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Actualización GOLD 2017

Recientemente se acaba de publicar el Documento de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía. El documento que presenta una visión del abordaje de la EPOC muy estructurada y aplicable a nuestra práctica clínica habitual.

Entre los aspectos que merece la pena resaltar se encuentran:

  1. La simplificación de la Clasificación Fenotípica del paciente, señalando sólo un perfil Exacerbador, no Exacerbador y mixto (figura 1, figura 2).
  2. En el fenotipo clínico del paciente mixto se incorpora un signo clínico que es la presencia de sibilantes además de los nuevos parámetros de Eosinofilia en sangre y en esputo.
  3. El tratamiento está basado en los dos ejes más importantes de la enfermedad, la clínica expresada en grado de disnea y /o índice de CAT y las exacerbaciones. (Figura 3)
  4. La estrategia broncodilatadora se utilizará en el paciente no Exacerbador y la intensidad de la misma vendrá determinada por el grado de disnea, también estará indicada en el paciente Exacerbador con una única exacerbación.
  5. La utilización del corticoide inhalado será en el paciente mixto desde estadios iniciales de la enfermedad y en el perfil Exacerbador cuando el paciente tenga 2 o más exacerbaciones o grado de disnea superior a 2. En triple terapia si persiste clínica.
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Figura 1

Figura 2

Figura 3


Dr. Diego Vargas Ortega
Ponente EPOC, Programa AAP Live-Med

Necesidad de una guía de vacunación frente a la Neumonía Adquirida en la comunidad en el adulto

Las infecciones del tracto respiratorio inferior, en su conjunto, constituyen la cuarta causa de muerte en el mundo. La mortalidad global de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se cifra en un 10%, y solo en España ha supuesto 8.000 defunciones en el año 2014, según datos del Instituto Nacional de Estadística.

La NAC es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con una incidencia en Europa que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes/año, de los cuales cerca del 80% se maneja en atención primaria. En España, la tasa de incidencia anual de NAC varía entre los 3 casos por 1.000 habitantes en sujetos de 18 años o mayores y los 14 casos por 1.000 habitantes en población ≥ 65 años.

Datos analizados en el entorno de atención primaria muestran en adultos una tasa anual a nivel nacional de 4,63 casos por 1.000 habitantes, siendo ligeramente superior en hombres que en mujeres. Esta incidencia aumenta progresivamente con la edad.
El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% ingresan en una unidad de cuidados intensivos.

Desde un punto de vista etiológico, existen limitaciones en relación con la determinación del agente causal de la NAC, pero parece claro que el microorganismo más frecuentemente identificado tanto a nivel hospitalario como ambulatorio es Streptococcus pneumoniae. Las neumonías virales suponen el 10-20% del total, y el virus influenza explica el 8% de ellas.

Con frecuencia coexisten virus y bacterias como responsables de la infección respiratoria del adulto. La neumonía combinada viral-bacteriana, cuya frecuencia es 3 veces superior a la de la viral, resulta clínicamente indistinguible, pero asocia unas tasas de mortalidad de en torno al 10%. La identificación de una considerable carga de la enfermedad neumocócica, incluyendo la neumonía neumocócica, en el contexto de gripe estacional ha sido evidenciada por diversos estudios. Existe una amplia evidencia que apoya la predisposición a la adhesión, la invasión y la inducción de la enfermedad por neumococo en el caso de coexistencia de infección por influenza. Teniendo en cuenta que la tasa de ataque anual a nivel mundial de la gripe es del 5 al 10% en adultos, unido a que las epidemias anuales de gripe causan en todo el mundo unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250.000 a 500.000 muertes, la combinación neumococo-gripe-neumonía se convierte en un trío mortal.

Las guías clínicas del manejo de la infección respiratoria y la NAC hacen referencia mayoritariamente al abordaje terapéutico, centrado en el tratamiento antibiótico empírico, condicionado por la limitación en la disponibilidad de medios diagnósticos rápidos y sensibles, y pautado en función de los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de sensibilidad antibiótica de dichos microorganismos. Desde el punto de vista preventivo, estas guías suelen incluir las recomendaciones genéricas de vacunación frente a neumococo y gripe.

Sin embargo, no existe en nuestro país un calendario oficial global para el adulto, con la excepción reciente de algunas comunidades autónomas, que se actualice de forma regular, y menos aún un calendario vacunal orientado específicamente a la prevención de la neumonía. A diferencia de lo observado en la vacunación sistemática infantil, en general las tasas de vacunación en adultos no alcanzan los niveles deseados, como ocurre, por ejemplo, en la vacunación antigripal o antineumocócica, a pesar incluso de la existencia de recomendaciones oficiales y financiadas en grupos de alto riesgo.

La importancia de la NAC en el contexto de la salud global y la práctica clínica diaria, las posibilidades de prevención mediante vacunación de una fracción importante de esta enfermedad, y la ausencia de calendarios o recomendaciones específicas nacionales. Para ello, el grupo Neumoexpertos en Prevención (NEP) ha aplicado una metodología basada en la revisión bibliográfica extensa en Medline, PubMed y Cochrane preventivas de vacunación en la NAC en el adulto. Durante el proceso se realizaron 2 reuniones de trabajo presenciales y 2 teleconferencias durante el primer semestre de 2016. Después de la revisión, se discutieron y consensuaron las recomendaciones de vacunación frente a la NAC en el adulto con base en la mejor evidencia disponible y en la opinión de expertos según los criterios de Oxford.

Documento de consenso. Vacunación frente a la neumonía adquirida en la comunidad del adulto. Posicionamiento del Grupo de Neumoexpertos en Prevención reservados.


Dra. Isabel Jimeno Sanz
Ponente Vacunación, Programa AAP Live-Med

Viviendo con el virus de la hepatitis C: cómo afecta la calidad de vida

La repercusión en la calidad de vida de los pacientes de la infección crónica por VHC no ha sido bien documentada en la literatura científica. La presencia de complicaciones de la infección crónica, las manifestaciones extrahepáticas, la necesidad en los pacientes de enfermedad en estadios avanzados de un contacto frecuente con el sistema sanitario, los efectos adversos de los tratamientos más antiguos basado en interferón, así como las dificultades de los infectados para aceptar la enfermedad, adaptarse a las consecuencias a largo plazo y la percepción del rechazo social, afectan negativamente la calidad de vida.

La percepción de rechazo social, es mencionado en algunos estudios como factor que  altera la calidad de vida. Se ha publicado una revisión sistemática para comprender las experiencias de los infectados de vivir con el virus de la hepatitis C (VHC). Se utilizaron 5 bases de datos incluyendo artículos publicados hasta el 19 de enero de 2015 en los que se analizaban la experiencia vivida por adultos diagnosticados de VHC. Se incluyeron 46 estudios en inglés. Los resultados más destacados fueron:

  1. En términos generales, los estudios informaron que los pacientes experimentaron una perturbación considerable en la vida diaria, deterioro de la calidad de vida y síntomas crónicos físicos (fatiga, debilidad, náuseas, dolor, hinchazón, dolores de cabeza y sudoración) y psicológicos (depresión, ansiedad o ataques de pánico, irritabilidad, trastornos de concentración y memoria) relacionados con el VHC.
  2. A los individuos les resultaba difícil abstenerse del alcohol o limitar el consumo de alcohol. Algunos participantes continuaron bebiendo mucho, a menudo justificando su decisión como priorizando el placer sobre el miedo a la muerte. Para algunos infectados, el diagnóstico de VHC cambia su percepción hacia el uso de drogas inyectables.
  3. Impacto del diagnóstico. Después de recibir un diagnóstico positivo de VHC, los pacientes reportan una serie de emociones, incluyendo angustia (abrumado y asustado y sentimientos de desesperanza, vergüenza o disgusto, negación o duda.
  4. Tres estudios investigaron el impacto del VHC en su carrera y encontraron que, debido a los síntomas físicos ya la discriminación, muchos participantes pasaron a trabajar a tiempo parcial, abandonaron sus empleos o cambiaron los sectores de empleo.
  5. Muchas personas reportaron experiencias negativas con el sistema de salud por sentirse sin apoyo, no tener información adecuada especialmente en el momento del diagnóstico, y no sentirse involucrado en las decisiones sobre su enfermedad. Muchos pacientes creían que se les trataba de manera insensible, no se les dedicaba el tiempo suficiente, utilizaban con ellos términos médicos confusos y los profesionales de la salud les negaban el tratamiento.
  6. Muchos pacientes se sintieron señalados y rechazados socialmente.  La estigmatización afectó significativamente la calidad de vida de los infectados. Muchas personas, describieron la causa del estigma se basaban en el  miedo a la transmisión y la asociación de la infección por VHC con el uso de drogas inyectables y otras conductas de riesgo. La desinformación hizo que los que les rodeaban tuvieran miedo de tocarlos. Los infectados también informaron que experimentaron estigmatización abierta o encubierta o discriminación de los profesionales de la salud y en sus ámbitos de trabajo. Las respuestas emocionales al estigma incluyeron sentimientos heridos, vergüenza, baja autoestima, miedo, depresión, aislamiento, sensación de suciedad y sentimiento de rechazo.

Los autores concluyen que la bibliografía publicada indica que las personas con VHC a menudo se sienten estigmatizadas y carecen de apoyo en sus cuidados, relaciones sociales y ambientes de trabajo, mientras que al mismo tiempo tienen que hacer frente a los síntomas físicos y psicológicos. La revisión apunta a áreas donde una mayor educación, compasión y atención médica centrada en el paciente, podrían mejorar la experiencia de las personas que viven con el VHC.

Además de la implicación de los profesionales sanitarios con los pacientes en la toma de decisiones sobre su enfermedad y el acceso a los tratamientos que permita la curación de la enfermedad y controlas los síntomas psicofísicos, es importante la implicaciónón de los pacientes para evitar el rechazo y estigma social. En esta línea es importante el papel que juegan las asociaciones de pacientes. En España existen diferentes asociaciones que llevan realizando ese papel desde hace varios años (FNETH, ASSCAT).

En esta línea la ASSCAT y gTt-VIH, en colaboración con el CEEISCAT, han puesto en marcha un estudio para conocer cual es la percepción que sobre su salud tienen las personas que han tenido o tienen hepatitis. Los resultados se conocerán a partir del 2017.


Dr. José María Molero García
Ponente Hepatitis C, Programa AAP Live-Med

La alimentación en la persona con diabetes: la dieta mediterránea

Tras muchos años recomendando una dieta hipocalórica baja en grasas como dieta ideal para las personas con diabetes se ha visto que existen otras opciones más eficaces en lo relativo a su efecto a largo plazo en la reducción del desarrollo de complicaciones. En este sentido cada día cobra más relevancia el papel de la dieta mediterránea como la dieta óptima para las personas con diabetes.

En una reciente revisión publicada por Pilar Buil nos resume en que consiste la dieta mediterránea (figura 1) y las evidencias disponibles de sus beneficios (figura 2), por lo que recomendamos su lectura a todos participantes del Programa de Actualización en Atención Primaria Live-Med.

Figura 1

Figura 2


Dr. Francisco Javier García Soidán
Ponente Diabetes, Programa AAP Live-Med

Paciente EPOC y Vacunación

Pregunta: ¿Ante un paciente con fenotipo mixto EPOC-Asma en estadio moderado de su enfermedad estaría indicado el Furoato de fluticasona/vilanterol 184 µG/22 µg?

Lo primero que tenemos que plantear es cuál es la estrategia terapéutica más apropiada para los pacientes con este fenotipo clínico, no hay duda que la estrategia que tiene verdadero impacto sobre la morbilidad y mortalidad de estos pacientes es la asociación de broncodilatación de larga ß2 Agonista y glucocorticoides inhalados, y evidentemente la intensidad de tratamiento dependerá del estadio de gravedad del paciente y el estado sintomatológico del mismo. Por lo tanto el esquema terapéutico que nos propone GesEPOC es:

  1. Estadio leve: Broncodilatación de larga ß2 Agonista (ß2) + Glucocorticoide Inhalado. (CI).
  2. Estadio moderado: (ß2) + (CI).
  3. Estadio grave: Broncodilatador de larga Anticolinérgico (LAMA) + (ß2) + (CI).
  4. Estadio muy grave: (LAMA) + (ß2) + (CI). (Valorar teofilina o Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 si tos expectoración y agudizaciones frecuentes).

Por lo tanto podemos observar en estadios leves y moderados de pacientes con fenotipo mixto utilizaremos una combinación siempre con la mínima dosis de corticoide inhalado que nos permite el control sintomatológico del paciente dentro del estadio dónde nos encontramos, centrándonos en la combinación de Furoato de fluticasona/ vilanterol 184 µG/22 µg, lo primero que tenemos que señalar es que la dosis de 184 µG/22 µg no está indicada en el paciente EPOC, sólo estaría indicada en el paciente asmático.

Por lo tanto el tratamiento recomendado si nuestra opción fuera la combinación Furoato de fluticasona/ vilanterol sería la dosis de 92 µG/22 µg una única inhalación al día matutina. En el caso de que el paciente a pesar del tratamiento continuara sintomatológico se podría añadir un broncodilatador de larga Anticolinérgico y estaríamos hablando de triple terapia inhalatoria (Gold 2017).

Lectura recomendada:

  1. Dransfield MT, et al. lancet Respir Med. 2013 May; 1(3):210–23. (Enlace).


Dr. Diego Vargas Ortega
Ponente EPOC, Programa AAP Live-Med

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