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Dolor intenso e insoportable

Si el dolor es intenso se puede administrar metamizol o ketorolaco y si no se controla el dolor se pasará a un opioide. Si lo que presenta es un dolor insoportable, es perentorio utilizar opioides, que asociados a metamizol o ketorolaco mejorarán la calidad de la analgesia y permitirán reducir la dosis del opioide.

Opioides

A diferencia del paracetamol y los AINEs, los opioides no tienen efecto techo por lo que al aumentar la dosis también aumentamos su efecto analgésico pero también sus efectos secundarios.

Se recomienda la administración de los opioides titulando sus efectos, es decir, administrando una primera dosis de carga intravenosa a la dosis mínima recomendada y posteriormente valorar el efecto deseado y si no se consigue éste en el tiempo suficiente (según el fármaco empleado y su vida media), administrar una dosis adicional que será la mitad de la primera. Se volverá a valorar su efecto y si sigue siendo insuficiente se administrará el 25% de la dosis inicial y así hasta que se consiga el efecto deseado.

Efectos secundarios:

Los más comunes son los efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos y estreñimiento). También pueden provocar sedación (que es parte del efecto terapéutico de los opioides), euforia, disforia, trastornos del sueño, síntomas confusionales. Pero el efecto más temido de todos es la depresión respiratoria, aunque ésta es sumamente rara cuando se utilizan los opioides a las dosis recomendadas en analgesia. Es recomendable monitorización de la saturación de hemoglobina. Se debe tomar especial precaución en lactantes, niños con insuficiencia respiratoria o con problemas neurológicos o cuando se asocien a otros fármacos depresores del SNC. Estos efectos son antagonizados por la naloxona.

La sobredosis de opioides se caracteriza por una tríada clásica: depresión respiratoria, coma y pupilas puntiformes (miosis intensa).

Administración:

Morfina:

  1. EV:  0,1-0,2 mg/kg/4 horas (dosis máxima 15 mg).
  2. SC/IM:  0,1-0,2 mg/kg/4 h(máx 15 mg/día.

Fentanilo:

Es 50-100 veces más potente que la morfina. Tiene un inicio de acción muy rápido (30-60 segundos), con un pico máximo a los 2-3 minutos y una duración de 30-60 minutos. Estas propiedades hacen que su uso se recomiende más para procedimientos dolorosos en urgencias que para analgesia simple.

Una característica propia del fentanilo es que puede provocar rigidez torácica y abdominal por bloqueo neuromuscular si se administra rápidamente y a altas dosis (se resuelve con naloxona y relajantes musculares):

  1. EV: 1-5 μg/kg a pasar en 5 minutos (máximo 50 μg/dosis).


Dr. Ignacio Manrique
Ponente Fiebre y dolor, Programa APAP Live-Med

Asma ocupacional y vacunación frente a neumococo

Acaba de publicarse este estudio del CDC en pacientes con ASMA OCUPACIONAL, en el que queda patente la importancia y la recomendación de la vacuna antineumocócica para su prevención.

Los adultos con asma tienen un mayor riesgo de contraer enfermedad neumocócica, sin embargo, según un estudio del CDC publicado en la revista American Journal of Preventive Medicine, sólo el 54% de los adultos con asma ocupacional relacionado con exposición en el trabajo han sido vacunados frente a la infección.

Los investigadores del Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (NIOSH) encontraron que los adultos con asma relacionada con el trabajo tenían más probabilidades de haber recibido una vacuna neumocócica que los adultos con asma no relacionada con el trabajo. Entre los adultos con asma relacionada al trabajo, la cobertura de la vacuna antineumocócica fue la más baja entre los hispanos (36%), los sin seguro de salud (39%) y los adultos de 18 a 44 años (42%).

La vacunación es la mejor manera de prevenir la enfermedad neumocócica, incluida la neumonía. El CDC americano recomienda a todos los adultos entre 19 y 64 años de edad con asma recibir la vacuna antineumocócica.

Los pacientes en tratamiento con corticosteroides inhalados, tenían una cobertura de vacunación antineumocócica cerca del objetivo de Salud Pública 2020.

La salud pública y los esfuerzos clínicos deben continuar enfocando las estrategias para cumplir o superar el objetivo de vacunación contra neumococo de Salud Pública 2020 entre adultos con Asma ocupacional, sobre todo en aquellos con alto riesgo, como pacientes que toman corticosteroides inhalados, con otras patologías crónicas o con asma mal controlada.

Además, los profesionales sanitarios deben comprobar el estado de vacunación antineumocócica en sus pacientes con asma y ofrecer la vacuna a quienes no están vacunados.


Dra. Isabel Jimeno Sanz
Ponente Vacunación, Programa AAP Live-Med

Nuevo recurso de fichas educativas dirigidas a pacientes

El Servicio Gallego de Salud ha creado recientemente un nuevo recurso educativo para pacientes como son las denominadas fichas de la AZ.

Estas fichas tratan sobre las patologías más prevalentes en la población española y son de acceso libre.

Las fichas está dirigidas para pacientes y están elaboradas por personal sanitario adscrito al Servicio Gallego de Salud, y revisadas por un Comité Editorial independiente que garantiza la calidad y el rigor científico de las mismas.

Se puede acceder a las fichas escribiendo en el buscador el nombre de una patología aparecerán multitud de contenidos en un lenguaje simple, evitando tecnicismos con el fin de facilitar su comprensión (figura 1).

Figura 1

Dentro de las fichas hay varias con contenidos relativos a la diabetes, entre otras muchas patologías agudas y crónicas.


Dr. Francisco Javier García Soidán
Ponente Diabetes, Programa AAP Live-Med

Reactivación del virus de la hepatitis B (VHB-R) en pacientes con co-infección VHB-VHC tratados con agentes antivirales de acción directa (AAD)

Los agentes antivirales de acción directa (AAD) se utilizan cada vez más para tratar la infecciónón por el virus de la hepatitis C (VHC). Recientemente se publicaron informes sobre la reactivación del virus de la hepatitis B (VHB-R) en pacientes con co-infección VHB-VHC. La reactivación del virus de la hepatitis B, definida como un aumento abrupto de la replicaciónón del VHB en pacientes con infección por VHB inactiva o resuelta, puede resultar en hepatitis clínicamente significativa.

Bersoff-Matcha ha publicado una serie de casos clínicos descriptivos en lso que se evalua si el VHB-R es un problema de seguridad en los pacientes que reciben AADs de VHC. Los efectos adversoS fueron reportados al sistema de Informes de Efectos Adversos (FAERS) de la FDA.

La FDA identificó 29 informes únicos de VHB-R en pacientes que recibieron AAD del 22 de noviembre de 2013 al 15 de octubre de 2016. Dos casos resultaron en muerte y un caso en el trasplante de hígado. Los pacientes en los que se desarrolló VHB-R fueron heterogéneos con respecto al genotipo del VHC, los AAD recibidos y las características basales del VHB. Al inicio del estudio, 9 pacientes presentaban una carga viral detectable del HBV, 7 tenían resultados positivos en el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y tenían una carga viral indetectable del VHB y 3 tenían resultados negativos en la prueba HBsAg y tenían una carga viral indetectable del VHB. Para los 10 pacientes restantes, no se informaron los puntos de datos o los datos no fueron interpretables. A pesar del conocimiento del proveedor de HBV basal, el diagnóstico y tratamiento del VHB-R se retrasaron en 7 casos y posiblemente otros 7.

Entre las limitaciones lso autores mencionan la calidad de la información variaba entre los informes. Debido a que la notificación es voluntaria, el VHB-R asociado con AAD es probable que no se reporte.

Como conclusión destacan que la reactivación del virus de la hepatitis B es un problema de seguridad recientemente identificado en pacientes con co-infección VHB-VHC tratados con AADs. Los pacientes con antecedentes de VHB requieren un seguimiento clínico mientras reciben tratamiento con AAD. Los estudios ayudarían a determinar los factores de riesgo del VHB-R, definirían la frecuencia de la monitorización e identificarían a los pacientes que podrían beneficiarse de la profilaxis y el tratamiento del VHB. Los AADs siguen siendo un tratamiento seguro y altamente efectivo para el manejo de la infección por VHC.

En España Tras la revisión de la información disponible sobre la asociación del uso AAD con los riesgos de reactivación de hepatitis B, la AEMPS recomienda realizar serología frente a VHB antes del inicio del tratamiento con AAD en todos los pacientes candidatos a este tratamiento, así como en los actualmente en tratamiento. El seguimiento y  tratamiento de los pacientes coinfectados con VHB y VHC deberá realizarse según las guias de práctica clínica actuales.


Dr. José Paredes Saura
Ponente Hepatitis C, Programa AAP Live-Med

¿Hasta qué punto los fármacos inhibidores de la 5-alfa reductasa producen disfunción eréctil?

Finasterida y dutasterida son fármacos que inhiben la 5-alfa reductasa y actúan sobre el crecimiento glandular, reduciendo el volumen prostático, mejorando el componente obstructivo estático al flujo de salida vesical de la hiperplasia benigna de próstata (HBP). En tratamientos superiores a un año, además reducen en un 50% el riesgo de complicaciones como la RAO y la necesidad de intervención quirúrgica.

En relación con la eficacia los resultados clínicos y flujométricos son similares a los alfabloquentes e incluso muestran cierta superioridad a partir a los 2 años de tratamiento.

Los efectos clínicos y la disminución del riesgo de progresión clínica de la HBP, son más rápidos y pronunciados en varones con próstatas aumentadas de tamaño (>40 cc para finasterida y a partir de los 30 cc para dutasterida) y en presencia de un nivel de PSA superior a 1,4 ng/ml.

En general, son fármacos seguros a largo plazo. La incidencia de eventos adversos es baja y disminuyen con el uso. El perfil de efectos adversos se relaciona principalmente con la esfera sexual: disfunción eréctil (DE) (5-8%), disminución de la libido (2-6%), reducción del volumen eyaculatorio (5%) o trastornos en la eyaculación (1,5-2%) y ginecomastia (1,3-3%).

En el artículo de Hagberg K.W y colaboradores, se valora el riesgo de DE en varones tratados con inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARIs) para la HBP o la alopecia, mediante un estudio de cohortes con análisis de casos-control anidados. Se utilizaron los datos de la UK Clinical Practice Research Datalink, una base de datos de historia clínica electrónica que contiene datos de aproximadamente 10 millones de personas. Se utilizaron dos poblaciones de hombres libres de factores de riesgo para padecer DE, una con hombres de 40 o más años con HBP que fueron tratados 5-ARIs, alfa-bloqueadores o ambos y otra con hombres entre 18 y 59 años con alopecia que fueron tratados con finasteride 1 mg o no recibieron ningún tratamiento. Los casos fueron los diagnosticados de DE o los que recibieron tratamiento para la misma durante el seguimiento.

En la población con HBP se compararon las tasas de incidencia y la odds-ratio de los hombres que habían recibido tratamiento con 5-ARIs en monoterapia o combinados con alfa-bloqueadores, con los que habían recibido alfa-bloqueadores en monoterapia. En la población con alopecia se compararon los hombres que habían recibido tratamiento con finasteride 1 mg con los que no habían recibido ningún tratamiento. Los resultados se resumen en la tabla 1.

Tabla 1


Dr. Francisco Brotons Muntó
Ponente HBP, Programa AAP Live-Med

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