Nuevas evidencias en el tratamiento del Helicobacter pylori
Relevancia de la infección por Helicobacter pylori
La infección por Helicobacter pylori (HP) es muy prevalente en nuestro entorno, de hasta un 60% en algunos estudios, aunque parece algo menor entre niños y jóvenes. Esta infección se asocia al desarrollo de gastritis crónica, úlcera péptica, linfoma MALT y cáncer gástrico. Además, se relaciona con anemia ferropénica, déficit de vitamina B12 y púrpura trombopénica idiopática aunque no se conoce el mecanismo patogénico por el que se produce. La relación se establece porque estas entidades pueden resolverse tras un tratamiento erradicador eficaz.
El 90-95% de las úlceras duodenales y el 75-85% de las gástricas están causadas por HP, aunque sólo el 10-20% de los infectados desarrollan enfermedad péptica. Además, el 87% de los adenocarcinomas gástricos que no son de cardias están causados por HP. Sólo el 0.6-0.9% de los infectados desarrollan cáncer llegando la incidencia a un 3% a los 10 años, siendo mayor en Asia, en casos de atrofia, metaplasia extensa o displasia y en presencia de factores de virulencia como la proteína CagA. Desde 1994, la OMS considera al HP como un carcinógeno del grupo 1 para el cáncer gástrico.
Diagnóstico de la infección
En el diagnóstico de la infección por HP el test del aliento con urea marcada con carbono 13 se considera la prueba no invasiva más sensible y específica. En nuestro medio la fiabilidad de la prueba de antígeno en heces es menor a la del test del aliento y varía con el método utilizado. Por último, la serología es barata y sencilla, pero la fiabilidad cambia según el método utilizado y debido a que tiene un bajo VPP si sale positivo lo ideal es confirmarlo con otras técnicas. Además, la serología no es útil en poblaciones con baja prevalencia de la infección. En definitiva, en nuestro entorno debemos evitar utilizar la serología de HP como prueba diagnóstica no invasiva salvo en situaciones en las que baja la sensibilidad de test invasivos o no invasivos como la hemorragia digestiva alta aguda, gastritis atrófica y metaplasia extensas o linfoma MALT.
Siempre que indiquemos un tratamiento erradicador debemos comprobar su eficacia. Tenemos que esperar como mínimo 4 semanas desde la finalización del tratamiento para comprobarla.
La histología es superior al test de la ureasa sobre todo en caso de hemorragia o toma de inhibidores de la bomba de protones o antibióticos. Si tenemos dudas, por ejemplo en un paciente con úlcera duodenal que toma inhibidores de la bomba de protones y en la gastroscopia de diagnóstico presenta test de la ureasa negativo, solicitaremos una prueba no invasiva para confirmar o descartar la infección.
Tratamiento de la infección
Actualmente se recomienda ofrecer tratamiento erradicador a todo paciente diagnosticado de la infección, informándole de los riesgos y beneficios. Y consideramos que un tratamiento es efectivo cuando es capaz de curar la infección por HP en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes.
La eficacia del tratamiento erradicador depende fundamentalmente de las resistencias a antibióticos, sobre todo a claritromicina y metronidazol, y del cumplimiento por parte del paciente.
La tasa de resistencia de HP a claritromicina entre 2007 y 2012 en nuestro país se sitúa según la zona entre un 14 y un 21%. Y cuando esta tasa es superior a un 15-20% debemos buscar tratamientos que no estén basados en la claritromicina. Esto se confirma en un estudio que analiza la eficacia de la terapia triple clásica en nuestro país entre 2007 y 2012, y encuentra un inaceptable 75% de porcentaje de éxito o curación. Además, el estudio OPTICRON demuestra que la triple terapia optimizada a 14 días y con esomeprazol 40 mg, publicado en 2015, tiene un porcentaje de curación de un 80% frente a un porcentaje mayor al 90% de la terapia cuádruple concomitante optimizada. Por este motivo, en la IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, publicada en junio de 2016, se propone un nuevo esquema de tratamiento que es el siguiente.
