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Clasificación de los vértigos: una herramienta diagnóstica



A la hora de enfrentarnos a un paciente con cualquier proceso morboso, resulta de ayuda encuadrar los síntomas y los signos del paciente dentro de alguna categoría como parte del diagnóstico diferencial. Esto es especialmente importante cuando las causas que producen un mismo cuadro clínico pueden ser diversas. Es el caso del vértigo periférico, manifestación de un buen número de patologías cuyo origen está en el oído interno o en los nervios vestibulares, con ocasional participación del oído medio. Además, a la vaguedad de las explicaciones del paciente sobre sus síntomas y las dificultades para interpretarlos, se suma con frecuencia la variabilidad en la denominación de los cuadros clínicos. Ante la constatación de esta realidad en nuestro país y como un intento de establecer una nomenclatura sencilla y aceptada por todos, la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF publicó en 2008 una clasificación de los vértigos periféricos, que posteriormente ha sido validada (Figura 1).

Categorias Diagnosticas para el Trastorno Vestibular Periferico
Figura 1

La clasificación propuesta, pretende ser sencilla y práctica, por ello está basada, inicialmente, en datos extraídos de la historia clínica. Los diagnósticos más concretos necesitan de pruebas más precisas que corresponden al otorrinolaringólogo. La clasificación se realiza por la evolución temporal del vértigo (único/recidivante) y la subclasificación, por los síntomas otológicos acompañantes, entre los que la hipoacusia cobra una particular importancia.

Nos ocupamos de aquellos cuadros que son más habituales en la práctica clínica y que no precisan de exploraciones complementarias complejas, por lo que pueden ser diagnosticados en Atención Primaria.

Crisis de vértigo única

  • Vértigo agudo sin hipoacusia: neuritis vestibular. Síndrome clínico caracterizado por aparición súbita de una crisis de vértigo prolongada durante varios días, con náuseas y vómitos, nistagmus espontáneo hacia el lado sano  y desequilibrio postural con caída en la prueba de Romberg al lado enfermo, sin síntomas auditivos ni neurológicos. Si existe en un cuadro como este alteración de la exploración neurológica es necesario descartar un ictus del tronco de encéfalo.
  • Vértigo agudo con hipoacusia. Síndrome clínico caracterizado por hipoacusia (objetivada mediante audiometría tonal) junto con crisis súbita de vértigo, cortejo vegetativo, nistagmus espontáneo y desequilibrio postural, similares al caso anterior. Este cuadro puede deberse a:
    • Afectación coclear (laberintitis) de causa otógena, vascular, tumoral y degenerativa
    • Neuritis cocleovestibular: herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay-Hunt)

Crisis de vértigo recurrente

  • Vértigo recurrente con hipoacusia: Las entidades que corresponden a esta categoría diagnóstica (enfermedad de Ménière, vértigo-migraña, enfermedad autoinmune del oído interno, neurosífilis-otosífilis y las fístulas perilinfáticas -que pueden presentarse también sin hipoacusia) precisan de la práctica de una audiometría para su diagnóstico.
  • Vértigo recurrente sin hipoacusia:
    1. Espontáneas:
      • Migraña vestibular. Se ha definido mediante 4 criterios:
        • Síntomas vestibulares episódicos de intensidad moderada.
        • Historia previa o actual de migraña de acuerdo con los criterios de la IHS-II.
        • Uno de los síntomas migrañosos siguientes debe aparecer durante al menos dos ataques  de vértigo: cefalea migrañosa, fotofobia, síntomas visuales u otras auras.
        • Otras causas deben ser descartadas mediante pruebas complementarias adecuadas.
        • Los síntomas vestibulares incluyen el vértigo rotatorio u otra ilusión de movimiento propia o de objetos, que puede ser espontánea o posicional. El diagnóstico de la migraña vestibular no requiere la asociación consistente entre vértigo y cefalea. De hecho, esta asociación sistemática solo ocurre en un 5-10% de los pacientes que cumplen criterios de migraña vestibular. Típicamente las cefaleas migrañosas suelen preceder en varios años a la crisis de vértigo.
      • Vértigo metabólico. Alteración del equilibrio (inestabilidad y/o episodios de sensación de movimiento) en pacientes con enfermedades metabólicas conocidas y descompensadas (diabetes, nefropatía, etc.). La clínica debe revertir al conseguir la compensación del cuadro metabólico.
      • Vértigo paroxístico de la infancia. Episodios breves (menos de 15 minutos) y recurrentes de pérdida de equilibrio, que aparecen en los primeros años de la vida (habitualmente, antes de los 6 años). Se pueden acompañar de síntomas vegetativos y que tienden a desaparecer de modo espontáneo (habitualmente, antes de los 10 años). Con frecuencia es relacionado con la migraña.
      • Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertigobasilar). Episodios repetidos de vértigo o desequilibrio en pacientes ancianos y/o con factores de riesgo cardiovascular, en ocasiones desencadenados por movimientos bruscos de la región cervical. Acompañados de síntomas transitorios de isquemia de fosa craneal posterior (visión nublada y/o fotopsia, cefalea occipital, pérdida de fuerza y/o parestesias en extremidades superiores.
    2. Provocadas: Por la postura. El más habitual de todos los vértigos de origen periférico: vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), con dos posibilidades:
      • VPPB definitivo:  definido como un vértigo breve (habitualmente, segundos de duración), desencadenado mediante las pruebas de provocación posicional (test de Dix-Hallpike, test de decúbito lateral, test de rotación o test de hiperextensión cefálica) que es agotable y reproducible.
      • VPPB probable: clínica sugestiva de VPPB, pero con pruebas posicionales negativas en el momento de la consulta (por resolución espontánea de los síntomas o enmascaramiento por tratamiento con sedantes del SNC).