Dudas en osteoporosis
Dra. Cristina Carbonell Abella | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Atención Primaria Manso, Barcelona
Mujer joven con tratamiento prolongado con medroxiprogesterona (>3 años) con fracturas traumáticas. ¿estaría indicado hacer densitometría?
En una mujer joven, probablemente lo único que deberemos hacer es promover estilos de vida saludables, con dieta con suficiente calcio y vitamina D, abstención tabaco y alcohol >3 UI /día, ejercicio físico regular.
La densitometría, en ausencia de factores de riesgo mayores (Figura 1), se podría demorar hasta los 60-65.
Como el 50% de la población tiene déficit de vitamina D, como prevención primaria, ¿deberíamos dar suplementos de vitamina D de forma preventiva o deberíamos hacer analítica para determinar vitamina D a los mayores de 65 años y actuar según niveles?
Es una pregunta compleja, pero el beneficio de la vitamina D, solo se ha demostrado efectivo en pacientes con déficit, administrado junto con calcio en pacientes con osteoporosis y/o fractura osteoporóticas. En principio no deberíamos suplementar a todos los mayores de 65 años, solo aquellos que puedan beneficiarse (factores de riesgo mayores de fracturas [Figura 2]).
Igualmente, no está indicado medir niveles de vitamina D en la población general, si hay que hacer determinaciones, debe reservarse para aquellos paciente en los que pensemos es más probable el déficit y vayamos a suplementar si los niveles son bajos.
Mujer 50 años, con antecedentes familiares de fractura (muñeca y cadera). Antecedentes personales de fractura de tres huesos del pie. No presenta otros factores de riesgo de osteoporosis. ¿Debería iniciarse tratamiento con antiresortivos de entrada o solicitar antes una densitometría? Si se opta por tratar, ¿cuánto tiempo debe mantenerse?
Se trata de una mujer joven y las fracturas aunque son por trauma de bajo impacto, (suponiendo que no son falanges, porque las falanges no se consideran como fracturas por fragilidad) todavía son de poca relevancia.
Lo más adecuado en este momento es recomendar estilos de vida saludable, con una dieta con aporte suficiente de calcio y vitamina D, exposición solar, ejercicio físico y abstención de tóxicos. Por sus antecedentes familiares si la controlaríamos de cerca y probablemente a los 5 años de la menopausia estaría indicado solicitar densitometría.
Paciente en tratamiento con bifosfonatos durante más de 5 años, y con normalización o mejoría significativa dela densitometría, ¿se puede indicar “vacaciones terapéuticas”?
Si la paciente no había sufrido fracturas antes de iniciar el tratamiento y tampoco durante el tratamiento, y este solo se inicio por valores bajos de densitometría (criterio de osteoporosis) y otros factores de riesgo mayores pero sin fracturas, si puede iniciar vacaciones terapeuticas.
Pero hay que vigilarla periódicamente y a los 2 años máximo repetir la densitometría para ver si debe reiniciar el tratamiento o no (según la pérdida de DMO o si aparecen nuevos factores de riesgo o sufre alguna fractura por fragilidad) (Figura 3).
Fracturas pro fragilidad
Las fracturas por fragilidad, y en especial la fractura de cadera no han dejado de aumentar en nuestro país en las últimas décadas, en parte por el envejecimiento poblacional.
Debemos hacer un especial esfuerzo en identificar a los pacientes que han sufrido fracturas por fragilidad para indicar en ellos tratamiento oportuno para evitar nuevas fracturas. Cuando un paciente ha sufrido alguna fractura el riesgo de nueva fractura aumenta notablemente.
En los últimos años están aumentando las unidades de fractura. Centros que identifican a los pacientes que han sufrido una fractura, investigan si es apropiado indicar algún tratamiento y hacen la propuesta de tratamiento , bien directamente o refiriendo el paciente a su médico de atención primaria para que haga la prescripción y seguimiento. Estos modelos de atención han demostrado ser coste-efectivos.
Junto con la correcta identificación de los pacientes a los que hay que tratar, y la selección del tratamiento oportuno, es de crucial importancia el velar por el correcto cumplimiento terapéutico. Cuando el cumplimiento no es adecuado, suficiente, los resultados no pueden ser los esperados, tanto en fracturas, como en morbilidad, mortalidad y costes.