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Riesgos durante el embarazo relacionados con el asma

El caso clínico que tratamos es el de una embarazada que padece asma y que realmente está bastante mal controlada, incidiendo durante el caso que en su estado es muy importante el buen control de su asma para que no surja ningún problema durante el embarazo que pueda poner en riesgo su vida y la de su feto. En este sentido se acaba de publicar un estudio (1) de cohortes retrospectivo, donde se recogieron datos de 580 mujeres embarazadas de un  hospital Universitario en Teherán, Irán.

Se evaluaron los registros médicos de mujeres embarazadas que habían asistido a este hospital entre 2009 y 2011. Los datos de parto y los resultados del nacimiento se recogieron mediante la observación y los registros médicos de estas mujeres. Para evaluar la asociación independiente de asma y los resultados se uso la regresión logística múltiple y odds ratio ajustada (OR). 274 pacientes (47,2%) estaban en "grupo asmático" y 306 pacientes (52,8%) estaban en el grupo "no asmático". Las variables básicas y demográficas mostraron la misma distribución entre dos grupos.

El asma materna mostró una relación ajustada con la diabetes gestacional (OR = 2,64), hipertensión gestacional (OR = 3,79), cesárea (OR = 2,68), pequeño para la edad gestacional (OR = 2,86), ruptura prematura de la membrana (OR = 2,18) , parto prematuro (OR = 1,74), sangrado vaginal anormal (OR = 3,75) y bajo peso al nacer (OR = 1,78) significativamente (p <0,05 para todas las asociaciones). La mayoría de los resultados del embarazo y el parto, excepto la muerte fetal, el aborto, la placenta previa y el desprendimiento de placenta se asociaron significativamente con el asma materna.

Figura 1

En un estudio de cohortes retrospectivo similar en la provincia canadiense de Quebec, Liu et al (2) reportaron también una asociación estadísticamente significativa entre el asma y algunos resultados adversos maternos y fetales tales como parto prematuro, hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta y cesárea.

Este último estudio se incluyó en un metanálisis (3) realizado en 2011 cuyas conclusiones fueron que el asma materna se asoció con un mayor riesgo de bajo peso al nacer (RR 1,46; IC del 95%: 1,22-1,75), pequeño para la edad gestacional (RR 1,22, IC 95% 1,14-1,31), parto prematuro (RR 1,41, IC 95% 1,22-1,61) y preeclampsia (RR 1,54; IC del 95%: 1,32-1,81).

El riesgo relativo de parto prematuro y parto prematuro se redujo a niveles no significativos mediante el manejo activo del asma (RR 1,07, IC del 95% 0,91-1,26 para el parto prematuro, RR 0,96, IC del 95% 0,73-1,26 para el parto prematuro). Los autores de este metanálisis concluyen que las mujeres embarazadas con asma tienen un mayor riesgo de complicaciones perinatales, incluyendo preeclampsia y resultados que afectan al tamaño del bebé y al momento del nacimiento.

El manejo activo del asma con miras a reducir la tasa de exacerbación puede ser clínicamente útil para reducir el riesgo de complicaciones perinatales, particularmente parto prematuro. Por todo esto incidimos en la importancia de que las asmáticas embarazadas tengan el mejor control posible de su enfermedad.

Bibliografía:

  1. Vaezi, Atefeh, et al. "Maternal Asthma; Pregnancy, Delivery and Birth Outcomes: A Retrospective Cohort Study." Iranian Journal of Allergy, Asthma and Immunology 16.2 (2017): 92. http://ijaai.tums.ac.ir/index.php/ijaai/article/viewFile/1007/720
  2. Liu S, Wen SW, Demissie K, Marcoux S, Kramer MS. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(2):90-6.
  3. Murphy, V. E., et al. "A meta‐analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma." BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 118.11 (2011): 1314-1323. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2011.03055.x/epdf


Dr. José Manuel Helguera Quevedo
Ponente Asma, Programa AAP Live-Med

Efecto placebo en el control de los síntomas del tracto urinario inferior en el varón

El efecto placebo es el efecto beneficioso producido por un elemento o sustancia inerte, que no puede ser atribuido a sus propiedades en sí, sino a lo que su administración provoca. Se ha demostrado que el placebo activa las mismas vías bioquímicas que algunos fármacos. Cuando no existen impedimentos éticos, el ensayo clínico controlado con placebo es el mejor método para demostrar la eficacia de un medicamento.

En diferentes ensayos clínicos diseñados para determinar la eficacia y la seguridad de los diferentes tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior (STUI), se han utilizado grupos placebo. 

Algunos estudios como el MTOPS han demostrado un efecto beneficioso a lo largo de 4 años en los grupos placebo, sobre la mejoría de  los STUI (mejora media de 4 puntos)  y del flujo urinario (aumento medio del Qmax de 1,4 ml /s), sin efecto sobre el volumen prostático (incrementó en un promedio del 24% del volumen).

La respuesta placebo es un fenómeno conocido en el control de los STUI en ambos sexos. En un estudio previo en el que se revisaron los efectos del placebo en ensayos controlados aleatorios (ECA) para el tratamiento farmacológico de los STUI, incluyendo incontinencia urinaria (IU), vejiga hiperactiva e hiperplasia prostática benigna (HBP),  la puntuaciones de los STUI  se reducen en un 9-34% con placebo frente al 22-45% con tratamiento activo. El número de estudios revisado fue pequeño.

Eredics K ha publicado los resultados de un metanálisis diseñado para evaluar el efecto placebo a medio y largo plazo del manejo médico e instrumental de STUI  en el varón. Se seleccionaron diferentes ECAcon STUI secundarios a la HBP que incluyeron varones que comparaban un grupo de tratamiento con placebo, con un seguimiento de al menos 12 meses de duración. Se cuantificó el efecto de 12 meses del tratamiento con placebo mediante la puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS). La pregunta de calidad de vida no se analizó en este documento. También se valoró la puntuación en el cuestionario de puntuación sintomática de la AUA (similar al IPSS) y la tasa de flujo máximo (Qmax).

Se incluyeron 25 ECA con 10.587 pacientes. 23 ECA fueron controlados con placebo: 4 con extractos de plantas, 9 con inhibidores de 5α-reductasa (5ARIs), 5 con alfabloqueantes, 3 con terapia de combinación 5ARI / alfabloqueante y 2 con la toxina botulínica intraprostática. En 2 ECA el placebo se comparó con termoterapia transuretral de microondas (TUMT). A los 12 meses, el IPSS medio mejoró en una media de 4,4 puntos bajo tratamiento placebo (rango: 0,7-6,8 puntos): extractos de plantas -3,6, 5ARI -3,4, alfabloqueante -4,3, terapia combinada -4,3; toxina botulínica A -3,9, TUMT -6,8.  Una mejoría de más de 3 puntos se considera como clínicamente relevante. Por lo tanto, el tratamiento con placebo conduce a una mejora clínicamente significativa de los  LUTS en tratamientos superiores a 12 meses.

La mejoría media del Qmax a los 12 meses bajo placebo no fue relevante (+ 0,8 ml / s), pero hubo diferencias notables entre los ensayos: extractos de plantas -0,3 ml / s, 5ARI + 0,8 ml / seg, alfabloqueante + 1,1 ml / S, terapia de combinación + 1,4 ml / s, TUMT + 1,0 ml / s.

Este metanálisis es este es el primero en; analizar específicamente el efecto placebo a los 12 meses en el manejo de STU en el varón y confirma la importancia del efecto placebo a medio plazo en la mejoría de los STUI, particularmente en lo que respecta a la mejora subjetiva de los síntomas.


Dr. José María Molero García
Ponente HBP, Programa AAP Live-Med

La estrategia del Gobierno Vasco para la atención de la hepatitis C en Euskadi ha permitido tratar con nuevos antivirales a más de 4.000 personas

El departamento de salud del Gobierno Vasco ha publicado en la sección  de noticias de  su Web oficial una noticia sobre el desarrollo de los tratamientos con los nuevos antivirales frente  a la Hepatitis C.

Según informa el Gobierno Vasco:

  1. En  el año 2014, antes de la autorización para uso comercial de los nuevos antivirales, se trató en Euskadi a 145 personas; en 2015, a 1.533 personas; en 2016, a 1.448 alcanzando, a 12 de junio de 2017, las 4.062 personas. El  Comité estatal de expertos fijó en su día como objetivo de la CAPV a cumplir en tres años (2015, 2016 y 2017) la cifra de 2.367 personas.
  2. La cobertura a los casos más graves ha permitido extender también el tratamiento a las personas en estadios F2, F1 y F0, que representan ya 7 de cada 10 nuevos pacientes tratados en 2017.
  3. 7 de cada 10 son varones, siendo la edad media de 56 años.
  4. El 94% de las 4.062 personas que han recibido tratamiento en Euskadi en estos dos años y medio corresponde a los estadios más avanzados de la enfermedad: un 55% en estadio F4,; un 23%, en F3;  y un 22% en F2, F1 y F0. Un criterio médico de priorización marcado desde el principio en la Estrategia implementada en Euskadi.
  5. Un 71% de los nuevos pacientes tratados en este año 2017 presenta un grado de fibrosis F2, F1 o F0, lo que significa que una vez tratados aquellos pacientes con mayor afectación, peor estado de salud o riesgo más alto de desarrollar algún tipo de complicación, el tratamiento se está extendiendo a pacientes en un estado menos avanzado de la enfermedad.
  6. Uno de cada 4 pacientes tratados desde 2015 hasta hoy estaba coinfectado por el VIH, y un 4% son personas trasplantadas o pendientes de un trasplante de  hígado.
  7. El índice de curación en pacientes que ya han concluido el tratamiento es del 95%.
  8. La inversión del Departamento de Salud del Gobierno Vasco y Osakidetza en estos dos años y medio ha sido de  65,8 millones de euros en la compra de estos nuevos antivirales.

En opinión del Consejero Jon Darpón “ello ha sido posible gracias a la eficacia demostrada por el nuevo Plan de Actuación Terapéutica, aprobado en enero de 2016, que especificaba precisamente las pautas a seguir por los y las profesionales de Osakidetza que atienden a los pacientes con hepatitis C, garantizando la equidad en el acceso al tratamiento. Y, sobre todo, gracias a la labor de los y las profesionales de Osakidetza que trabajan en primera línea, en especial los de los Servicios de Aparato Digestivo-Hepatología, de Enfermedades Infecciosas y de Trasplante Hepático, y a su esfuerzo, tanto en la adaptación a las innovaciones terapéuticas como en la atención a las personas afectadas”.

COMENTARIO :
Estos resultados en el país Vasco corroboran los datos/resultados más optimistas que estamos dando y nos confirman que es el camino para curar definitivamente esta grave enfermedad. Vemos cómo se trata a todo tipo de pacientes como por ejemplo transplantados, curaciones por encima del 95% y que  nos estamos quedando sin los pacientes más graves, porque ¡ya están curados. Y todo esto no solo significa  curar la enfermedad, sino todo lo que ello implica en cuanto a disminución importante presente y futura de cirrosis hepática, hepatocarcinoma y más de un tercio de los trasplantes hepáticos.


Dr. José Paredes Saura
Ponente Hepatitis C, Programa AAP Live-Med

Individualización de los objetivos de control glucémico en el anciano con diabetes

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad estrechamente ligada al envejecimiento y su prevalencia se incrementa marcadamente con la edad debido a la combinación de una deficiencia en la secreción de insulina y a un incremento en la resistencia a la insulina relacionada con el incremento de adiposidad, la sarcopenia y a la inactividad física. Las personas ancianas presentan una prevalencia elevada de diabetes,  de tal manera que en nuestro país un 63 % de los pacientes con diabetes tienen más de 65 años y más de un tercio de la población mayor de 75 años es diabética(1).

El estado funcional es el principal factor de riesgo individual en el anciano. En consecuencia, antes de marcar los objetivos de control glucemico a alcanzar y plantearnos un plan terapéutico,  deberemos realizar una valoración integral del anciano que abarque la función física, cognitiva y afectiva. Igualmente deberemos llevar a cabo una evaluación nutricional, social y del riesgo de caídas. Dados los frecuentes cambios en el estado de salud que presentan los ancianos, esta valoración integral debe realizarse periódicamente, en el momento del diagnostico y al menos con carácter anual(2).

Los objetivos de control glucémíco así como el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano deben individualizarse teniendo en cuenta las características biopsicosociales de los pacientes. No existe un acuerdo entre las diferentes guías en cuanto al objetivo de HbA1c a conseguir en los pacientes ancianos. Este objetivo según las diversas guias que se consulten oscila entre el 7 y el 9 %. Una aproximación razonable podría ser la que expongo a continuación y que en su mayor parte coincide con los objetivos marcados por el Consenso de tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano, elaborado por miembros de diversas sociedades científicas de nuestro país:

  1. En personas ancianas con diabetes, buen estado funcional  y cognitivo, escasa comorbilidad y buena expectativa de vida puede intentarse alcanzarse objetivos similares a los de los adultos jóvenes con diabetes  [HbA1c 7-7,5%](3).
  2. En los ancianos frágiles, con limitaciones funcionales, demencia y/o expectativa de vida limitada, deberíamos centrarnos en evitar las hipoglucemias sintomáticas, siendo un objetivo razonable mantener una HbA1c de 7,6-8,5%(4).
  3. En ancianos en situación de cuidados paliativos, la prioridad debe ser preservar la calidad de vida, evitando tanto hiperglucemias sintomáticas como la hipoglucemia. En esta situación el centrarnos en lograr unas cifras de HbA1c determinadas no sería relevante, debiendo simplemente procurar que no se presenten síntomas(5).

En las personas con edad avanzada, donde los beneficios del tratamiento antidiabético intensivo son limitados los objetivos básicos del tratamiento antidiabético deben ser  la preservación de la capacidad funcional, mejorar la calidad de vida y evitar los efectos adversos del tratamiento, especialmente las hipoglucemias.

Bibliografía:

  1. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55(1):88-93
  2. Gómez Huelgas R, Diez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodriguez Mañas L, Gonzalez-Sarmiento E, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1-134.e12
  3. American Diabetes Association. Older adults. Sec. 11. In Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S99–S104
  4. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, John PM, Karter AJ. Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care. 2011;34:1329-36.
  5. Angelo M, Ruchalski C, Sproge BJ. An approach to diabetes mellitus in hospice and palliative medicine. J Palliat Med 2011;14:83-7.


Dr. José Javier Mediavilla Bravo
Ponente Diabétes, Programa AAP Live-Med

Respuestas a las preguntas que quedaron sin responder en la sesión de Barcelona AAP 2017

En la edición del Programa de Actualización en Atención Primaria para Medicina Familiar y Comunitaria (AAP) celebrada el 26 de junio de 2017, se realizaron una serie de cuestiones la ponencia titulada “Insuficiencia en hormona D y su manejo en AP”. A continuación se recogen las respuestas a algún de las peguntas que no se pudieron atender durante la exposición presencial:

P. En caso de osteoporosis con ingesta de calcio escasa, pero que la paciente se compromete a aumentar con mayor consumo de lácteos suplementados, ¿es correcto hacer tratamiento solo con bifosfonatos si la vitamina D es normal en la analítica?

R. Totalmente correcto. La mejor fuente de calcio es la dietética y si los niveles de vitamina D son adecuados no se precisa suplementación de vitamina D.

P. Una vez normalizados los niveles de vitamina D y realizado el seguimiento anual con valores normales, ¿se debe seguir tomando vitamina D o tomar a demanda según los niveles de la analítica?

R. En principio, unos valores normales  de Vitamina D en la vista de control (30-75 ng/ml) nos indicarían que persisten los factores que dieron lugar al déficit (baja exposición solar, ingesta dietética insuficiente, etc.) y que la dosis de suplementación utilizada como mantenimiento es adecuada, por lo que deberíamos mantenerla. Valores altos (> 75 mg/ml) indicarían o bien modificación de esos factores (p ej, mayor exposición solar, pérdida significativa de peso), en cuyo caso deberíamos replantearnos la indicación de la suplementación, o bien una dosis de mantenimiento inadecuada que deberíamos reducir. La opción de tratamiento "a demanda" es menos adecuada, ya que implica una mayor necesidad de controles (medicalización) y una sucesión de inicio / discontinuación de la suplementación.

P. En una persona sana, un déficit moderado de Vitamina D da alguna clínica (como por ejemplo astenia?

R. Las manifestaciones clínicas del déficit de vitamina D se relacionan fundamentalmente con los defectos de mineralización ósea (raquitismo, osteomalacia) y con la hipocalcemia. En déficits moderados sin hipocalcemia distintos estudios transversales muestran una mayor prevalencia de déficit de vitamina D en pacientes con trastornos muy variados (dolor osteomuscular crónico, fatiga crónica, depresión, ...), pero sin poder establecer relación de causalidad. Por tanto, no podemos atribuir manifestaciones clínicas tan inespecíficas como la astenia u otras al déficit de vitamina D.

Por otro lado, se han realizado varios estudios, en general de pequeño tamaño y de calidad metodológica muy variable, para evaluar el efecto de la suplementación con vitamina D sobre distintas variables clínicas (dolor músculo-esquelético, depresión, fatiga crónica, ...) con resultados inconsistentes. En ancianos sí que existen evidencias de que la suplementación con vitamina D mejora algunos aspectos de la función muscular, pero tampoco se ha establecido correlación de esos cambios con medidas subjetivas de bienestar físico.

P. ¿Son fiables los métodos de laboratorio de medida de los niveles de Vitamina D y los rangos de referencia?

La medición de la concentración sérica de 25-hidroxi-Vitamina D [25(OH)D] es el indicador clínico comúnmente aceptado del estatus de vitamina D, por varias razones. En primer lugar, es un metabolito con vida media larga, de dos a tres semanas, y constituye el mayor depósito de vitamina D en el cuerpo humano, alcanzando niveles hasta 1.000 veces mayores que la 1-25-hidroxi-Vitamina D [1,25(OH)D]. Ésta última tiene una vida media muy corta (horas) y sus niveles se encuentra hormonalmente regulados, por lo que incluso en pacientes con deficiencia severa de Vitamina D pueden encontrarse niveles séricos de 1,25(OH)D normales o elevados, debido al estímulo de la PTH elevada y fósforo bajo, para mantener niveles adecuados de calcio sérico.

Hace años las determinaciones de 25(OH)D se hacían generalmente empleando métodos de competición proteica (CBP) y cromatografía líquida de alta presión (HPLC), preferentemente para investigación. En los años noventa se validaron métodos de radioinmunoanálisis y, posteriormente, se han desarrollado otros métodos (ELISA, quimioluminiscencia).

La HPLC acoplada a espectrometría de masas (LC-MS) ha mejorado el rendimiento de la determinación de 25(OH)D, y ha facilitado la puesta en marcha de medidas internacionales de estandarización. Actualmente la LC-MS es el patrón oro para la cuantificación de 25(OH)D.

Los ensayos comerciales disponibles aún tienen problemas con la exactitud cuándo se les compara con el "patrón oro", la LC-MS , hasta el punto que las plataformas para análisis de rutina de 25(OH)D pueden diferir hasta un 20% por encima o por debajo de los valores obtenidos con los ensayos patrón-oro. A pesar de esto, y aunque tienen margen de mejora, los métodos disponibles en nuestra práctica asistencial habitual se consideran suficientemente apropiados.

P. ¿Está contraindicada la Vitamina D en la litiasis renal?

R. La litiasis cálcica es una de las contraindicaciones recogidas en la ficha técnica de los preparados de Vitamina D. Sin embargo, el papel real de la vitamina D en la litiasis renal continúa siendo controvertido y confuso. Está claro que un exceso de vitamina D en sangre puede inducir hipercalciuria por el aumento de absorción intestinal de calcio. Sin embargo, el déficit de vitamina D, muy prevalente en pacientes con litiasis renal, se postula como favorecedor también de la aparición de litiasis por la falta de inhibición de la PTH, que estimulando de forma continuada la resorción ósea podría aumentar la calciuria. Esto podría significar que la repleción cuidadosa y controlada de los depósitos de vitamina D 25-OH (para aportar a los pacientes los beneficios principalmente óseos)  podría no provocar aumentos de la calciuria y podría ser segura su administración a pacientes con litiasis de repetición en los que se detectaran niveles por debajo de 20 ng/ml o con elevación de PTH, pudiendo prevenir en el futuro la aparición de más eventos litiásicos. En caso de utilizar suplementos de Vitamina D, algunos autores sugieren que la administración diaria a dosis bajas podría ser más segura que los pulsos, aunque todavía no hay muchas pruebas al respecto. Sin embargo, todavía se necesitan estudios prospectivos y controlados para afirmar que realmente dicha administración es segura.


Dr. Salvador Lou
Ponente Vitamina D, Programa AAP Live-Med

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