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Terapia de mantenimiento tópico con tecnología RetinSphere ® tras la pauta de retinoides orales en el acné severo.

El acné es una enfermedad inflamatoria de la piel extraordinariamente prevalente en adolescentes y adultos jóvenes. Existe un alto porcentaje de pacientes que presentan recidivas de acné tras el uso de isotretinoína oral. Para evitar o minimizar dichas recidivas se pueden utilizar retinoides tópicos, aunque con frecuencia se produce una  mala tolerancia dada la sensibilidad de la piel tras los tratamientos con isotretinoína oral.

En el año 2015 se realizó un estudio que  determina la eficacia y seguridad de una nueva combinación de retinoides (tecnología Retinsphere®) en el mantenimiento de la respuesta postratamiento con isotretinoína oral.

Los dos retinoides cosméticos que se estudiaron son el retinoato de hidroxipinacolona,  compuesto derivado del ácido retinoico que ha sido modificado para que pierda su acidez y no provoque irritación en la piel, y las glicoesferas de retinol. El retinol o Vitamina A es una molécula más inestable que el ácido retinoico, pero con resultados semejantes y sin efectos secundarios. Las glicoesferas de RetinSphere consiguen mantener durante más tiempo la molécula de retinol estable, protegerla de los agentes externos que pueden oxidarla y facilitar su penetración hasta las zonas más profundas de la epidermis.

El principal objetivo de la tecnocología Retinsphere es el de transportar las moléctulas activas al interior de la epidermis. La estabilización de estas moléculas sólo se consigue sin se mantienen en el interior del vehículo durante la formulación y si éste vehículo es fisioquímicamente estable. Las glicoesfereas utilizadas en Retinsphere technology® con un vehículo estable y protector.

El estudio que determinó la eficacia y seguridad de esta combinación de retinoides fué prospectivo, aleatorizado, doble ciego controlado con vehículo en 30 pacientes con acné tratado previamente con isotretinoína oral. El tratamiento con la combinación de retinoides se aplicó en una hemicara, mientras que en la otra hemicara se aplicó vehículo, durante 3 meses. Se tomaron fotografías estandarizadas con tecnología RBX en el momento basal, al mes y medio y a los 3 meses. La variable principal para determinar la eficacia fue la aparición de recidivas en el área tratada con retinoides vs lado tratado con vehículo. Otras variables estudiadas fueron recuento de lesiones, mejoría percibida por el investigador y el paciente, impacto en la calidad de vida y efectos adversos.

Como resultados principales, se obtuvo que la mayoría de los pacientes no habían alcanzado la dosis diana de isotretinoína oral, y sin embargo el porcentaje de recidivas fue significativamente menor en el lado tratado con retinoides frente al lado tratado con vehículo. Además se objetivó una disminución en el recuento de lesiones y una excelente tolerancia.

Como conclusiones se extrajo que esta nueva combinación de estos retinoides  con tecnología Retinsphere® demostró eficacia y seguridad en el mantenimiento de respuesta postratamiento con isotreinoína oral en pacientes con acné.

Bibliografía:

  1. M.T. Truchuelo, N. Jiménez . D. Mavura. P. Jaén. Eficacia y seguridad del uso combinado de 2 retinoides tópicos (Retinsphere®) para el mantenimiento de la respuesta obtenida tras el tratamiento con isotretinoína oral. Actas Dermo-Sifiliogr, Volume 106, Issue 2, March 2015, 126-132.


Dra. Rosa Senán Sanz
Ponente Dermatología, Programa AAP Live-Med

Fármacos y dosis en la exacerbación asmática

Debemos recordar las dosis estándar de cada fármaco en la exacerbación asmática. Para ello, traemos a este blog la figura 1, en la que GEMA nos diferencia la vía inhalatoria (según administremos el fármaco en forma de cartucho presurizado, con o sin cámara, o bien en nebulización, continua o intermitente) de la oral o endovenosa.

Figura 1

Cada uno de los fármacos debe seguir la secuencia de individualización y estratificación que exponemos en nuestro caso clínico del curso AAP 2017 (figura 2).

Figura 2

Bibliografía:

  1. Guía Española para el manejo del asma. Disponible en www.gemasma.com GEMA4.2. Madrid: Luzán 5; 2017. p. 91-103. [Enlace a guía].


Dr. José Manuel Helguera Quevedo
Ponente Asma, Programa AAP Live-Med

Hemoglobina A1c

A Hemoglobina A1c é formada por um processo enzimático irreversível (ao contrário da glicosilação) que ocorre durante o tempo de vida do eritrócitos i.e. 120 dias. A HbA1c é considerada representativa da média diária de glicémias ao longo da vida do eritrócito. A glicemia mais recente é a que mais a influencia sendo que 50% corresponde ao mês anterior à colheita 25% aos 2 meses anteriores e os restantes 25% aos 3 e 4 meses anteriores à colheita.

A hiperglicemia persistente está na génese das complicações da diabetes através de vários mecanismos nomeadamente pela glicação proteínas, sorbitol e hiperosmolaridade. Os valores de HbA1c correlacionam-se por isso com a média dos valores de glicémia como foi demonstrado em vários estudos nomeadamente no de Nathan DM publicado na Diabetes Care em 2008. Desta forma a HbA1c é um método utilizado sobretudo no seguimento mas também no diagnóstico da diabetes mellitus. Como qualquer método, a HbA1c apresenta limitações e interferências com o método. O médico que segue a pessoa com diabetes deve estar atento a essas interferências por forma a interpretar corretamente os valores na individualidade da pessoa com diabetes.

Uma das interferências mais frequentes na prática clínica tem que ver com as alterações hematopoiéticas. De facto é fácil perceber que qualquer situação que altere a semivida das hemácias irá influenciar o valor de HbA1c. Assim anemias hemolíticas, anemias por défice de vitamina B12 ou ácido fólico, hemorragias significativas, anemias hemolíticas levam a uma redução do valor de HbA1c sem que isso represente uma diminuição na média da glicemia da pessoa com diabetes. Assim numa anemia hemolítica ou em casos de hemorragia verifica-se uma diminuição da semivida dos eritrócitos (que são perdidos por hemólise ou hemorragia) isto leva a que haja uma menor exposição à glicose o que leva a um valor diminuído de HbA1c.

No caso das anemias macro cíticas (e.g. por défice de ácido fólico e vitamina B12), a macrocitose leva a um aumento da destruição dos eritrócitos que leva também a uma diminuição da HbA1c. Nas hemoglobinopatias dependendo do método utilizado pode ocorrer que a hemoglobina patológica não seja detetada induzindo por isso falsos resultados.

Outras causas de falsa redução do valor de HbA1c são a presença de grande quantidades de vitaminas C e E uma vez que estas substâncias funcionam como inibidores da glicação da hemoglobina o que esteve na investigação destas substâncias como coadjuvantes terapêuticos na diabetes. Outros fármacos que também inibem a glicação são os anti retrovirais pelo que nos doentes medicados com estes fármacos é de esperar um valor falsamente diminuído.

O hipertiroidismo ao aumentar o turnover celular cria em circulação eritrócitos mais novos e em maior número o que leva a um resultado mais baixo do que o esperado de HbA1c. De forma semelhante a eritropoietina utilizada por doença renal leva a um aumento da produção de eritrócitos que passam a estar em circulação em maior número e mais novos levando também a um falso abaixamento da HbA1c. Situações de destruição celular acelerada como na hemodiálise e na intoxicação por chumbo levam também a valores falseados de HbA1c.

Pelas descrições anteriores torna-se claro que valores de HbA1c de doentes com doença renal crónica estádio V sob hemodiálise e medicados com eritropoietina tem de ser interpretados com muita precaução.

O valor de HbA1c pode também estar falsamente aumentado. Em termos de interferência com o método temos a hiperbilirrubinemia, a hipertrigliceridemia e a presença de opiáceos. Nos casos de diminuição de produção eritrócitária como na anemia ferripriva, aplasia medular (por tóxicos, radiação, fibrose ou tumores)e leucemia verifica-se um valor falsamente aumentado de HbA1c. A presença de substâncias no sangue podem levar a alterações da hemoglobina levando a um resultado falsamente aumentado é o caso da hemoglobina acetilada (devido ao ácido acetilsalicílico em altas doses) ou da hemoglobina carbamilada (na presença de ureia associada a insuficiência renal).

O alcoolismo é uma condição que pode falsear por aumento o resultado de HbA1c por dois mecanismos o défice nutricional (que leva a uma diminuição da produção)e uma interferência direta com o método do álcool. Por último situações que cursem com perda de líquido e proteínas levam a uma diminuição da síntese proteica e consequentemente dos eritrócitos levando a um aumento da HbA1c não correlacionável com a glicemia. Paradigma desta situação são os queimados.

Em conclusão todos os valores de HbA1c devem ser inseridos na avaliação da pessoa com diabetes. Valores incongruentes devem ser estudados podendo estar recomendada a realização de um perfil glicémico.


Dra. Ángela Neves
Palestrante Diabetes, Programa AAP Live-Med

Nueva web revista “Diabetes Práctica”

Recientemente se acaba de actualizar la web de la Revista Diabetes Práctica; que es una revista de actualización en diabetes, dirigida principalmente a médicos que desarrollan su trabajo en el ámbito de la Atención Primaria. La revista es de acceso libre y gratuita. Con esta nueva actualización a las tradicionales secciones (Editorial, Artículo de revisión, Habilidades prácticas, Caso clínico y Artículos especiales -historia de la diabetes, diabetes online, revisión de la bibliografía, etc.-) se han añadido secciones nuevas como vídeos sobre diabetes en el apartado ‘Diabetes Channel’ (un canal de YouTube), la historia de algunos diabéticos famosos, noticias, etc., y se ha abierto la revista a las colaboraciones de los lectores, por lo que ahora, bajo la cabecera de la revista Diabetes Práctica, se pueden publicar artículos originales de estudios, revisiones o casos clínicos.

Si deseáis mejorar vuestros conocimientos en diabetes, o si queréis publicar algún artículo esta revista es una buena alternativa.


Dr. Francisco Javier García Soidán
Ponente Fármacos inhibidores, Programa AAPD Live-Med

Vitamina D y salud cardiovascular

La vitamina D ha pasado de ser solo una vitamina relacionada con la salud mineral ósea, a ser una importante prohormona con múltiples efectos en diferentes tipos de tejidos y en diversos procesos fisiológicos. La 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D] actúa como mensajero químico y puede inducir respuestas a nivel genómico (regulando la transcripción de genes) y no genómico, una vez se une a su receptor VDR, el cual se expresa en numerosos tejidos y estirpes celulares, entre ellos el endotelio, las células musculares lisas y los miocitos.

En modelos experimentales se ha comprobado que la 1,25(OH)2D regula directa o indirectamente, unos 200 genes, entre los que se incluyen los involucrados en la producción de renina por el riñón, insulina por el páncreas, secreción de citocinas por los linfocitos, producción de catelicidina por los macrófagos, crecimiento y proliferación de los cardiomiocitos y de las células musculares lisas.

Diferentes estudios epidemiológicos de tipo observacional han relacionado la deficiencia de vitamina D con un mayor riego de aparición de hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva e inflamación vascular crónica.

En estudios prospectivos de seguimiento se ha señalado una correlación entre la deficiencia de vitamina D y la morbimortalidad cardiovascular. Así, el riesgo de  episodios cardiovasculares graves (infarto de miocardio mortal y no mortal, isquemia, ictus o insuficiencia cardíaca) fue un 53-80% mayor en los sujetos con hipovitaminosis D en los 1.739 participantes del Framingham Offspring Study en prevención primaria. Esta relación se ha confirmado en un reciente metaanálisis, realizado por Schöttker et al. en 2014, de ocho estudios prospectivos de EE. UU. y Europa.

Sin embargo, y dada la naturaleza observacional de la mayor parte de los estudios realizados, los hallazgos descritos representan sólo asociaciones y no implican causalidad, por lo que desconocemos si la corrección del déficit de vitamina D puede conllevar beneficio clínico en términos de reducción de morbimortalidad cardiovascular.

En el mayor ensayo hasta la fecha, el Women's Health Initiative, que se centró en una intervención de siete años con vitamina D y calcio en mujeres posmenopáusicas, no se observó una reducción de los eventos cardiovasculares adversos. Sin embargo, el estudio se había diseñado para observar las fracturas óseas y la dosis de vitamina D que se utilizó era muy baja, de 400 UI al día.

La hipótesis de que puedan ser necesarias dosis más altas de vitamina D para obtener ese beneficio cardiovascular es una de las que ha servido de base en el diseño del estudio VITAL (VITamin D y OmegA-3 TriaL), financiado por el National Institutes of Health y dirigido por el Brigham and Women's Hospital (afiliado de la Harvard Medical School), actualmente en curso, con más de 25.000 participantes (hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 55 años, sin enfermedad cardiovascular previa) asignados a recibir un suplemento diario de Vitamina D3 (2000 UI) o placebo durante 5 años. Este estudio, tendrá previsiblemente el suficiente poder estadístico para dar una respuesta sólida sobre el efecto de la suplementación con  dosis altas  de vitamina D en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.


Dr. Salvador Lou
Ponente Vitamina D, Programa AAP Live-Med

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