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Respuestas a las preguntas que quedaron sin responder en la sesión de Barcelona AAP 2017



En la edición del Programa de Actualización en Atención Primaria para Medicina Familiar y Comunitaria (AAP) celebrada el 26 de junio de 2017, se realizaron una serie de cuestiones la ponencia titulada “Insuficiencia en hormona D y su manejo en AP”. A continuación se recogen las respuestas a algún de las peguntas que no se pudieron atender durante la exposición presencial:

1. En caso de osteoporosis con ingesta de calcio escasa, pero que la paciente se compromete a aumentar con mayor consumo de lácteos suplementados, ¿es correcto hacer tratamiento solo con bifosfonatos si la vitamina D es normal en la analítica?

Totalmente correcto. La mejor fuente de calcio es la dietética y si los niveles de vitamina D son adecuados no se precisa suplementación de vitamina D.

2. Una vez normalizados los niveles de vitamina D y realizado el seguimiento anual con valores normales, ¿se debe seguir tomando vitamina D o tomar a demanda según los niveles de la analítica?

En principio, unos valores normales  de Vitamina D en la vista de control (30-75 ng/ml) nos indicarían que persisten los factores que dieron lugar al déficit (baja exposición solar, ingesta dietética insuficiente, etc.) y que la dosis de suplementación utilizada como mantenimiento es adecuada, por lo que deberíamos mantenerla. Valores altos (> 75 mg/ml) indicarían o bien modificación de esos factores (p ej, mayor exposición solar, pérdida significativa de peso), en cuyo caso deberíamos replantearnos la indicación de la suplementación, o bien una dosis de mantenimiento inadecuada que deberíamos reducir. La opción de tratamiento "a demanda" es menos adecuada, ya que implica una mayor necesidad de controles (medicalización) y una sucesión de inicio / discontinuación de la suplementación.

3. En una persona sana, un déficit moderado de Vitamina D da alguna clínica (como por ejemplo astenia?

Las manifestaciones clínicas del déficit de vitamina D se relacionan fundamentalmente con los defectos de mineralización ósea (raquitismo, osteomalacia) y con la hipocalcemia. En déficits moderados sin hipocalcemia distintos estudios transversales muestran una mayor prevalencia de déficit de vitamina D en pacientes con trastornos muy variados (dolor osteomuscular crónico, fatiga crónica, depresión, ...), pero sin poder establecer relación de causalidad. Por tanto, no podemos atribuir manifestaciones clínicas tan inespecíficas como la astenia u otras al déficit de vitamina D.

Por otro lado, se han realizado varios estudios, en general de pequeño tamaño y de calidad metodológica muy variable, para evaluar el efecto de la suplementación con vitamina D sobre distintas variables clínicas (dolor músculo-esquelético, depresión, fatiga crónica,...) con resultados inconsistentes. En ancianos sí que existen evidencias de que la suplementación con vitamina D mejora algunos aspectos de la función muscular, pero tampoco se ha establecido correlación de esos cambios con medidas subjetivas de bienestar físico.

4. ¿Son fiables los métodos de laboratorio de medida de los niveles de vitamina D y los rangos de referencia?

La medición de la concentración sérica de 25-hidroxi-Vitamina D [25(OH)D] es el indicador clínico comúnmente aceptado del estatus de vitamina D, por varias razones. En primer lugar, es un metabolito con vida media larga, de dos a tres semanas, y constituye el mayor depósito de vitamina D en el cuerpo humano, alcanzando niveles hasta 1.000 veces mayores que la 1-25-hidroxi-Vitamina D [1,25(OH)D]. Ésta última tiene una vida media muy corta (horas) y sus niveles se encuentra hormonalmente regulados, por lo que incluso en pacientes con deficiencia severa de Vitamina D pueden encontrarse niveles séricos de 1,25(OH)D normales o elevados, debido al estímulo de la PTH elevada y fósforo bajo, para mantener niveles adecuados de calcio sérico.

Hace años las determinaciones de 25(OH)D se hacían generalmente empleando métodos de competición proteica (CBP) y cromatografía líquida de alta presión (HPLC), preferentemente para investigación. En los años noventa se validaron métodos de radioinmunoanálisis y, posteriormente, se han desarrollado otros métodos (ELISA, quimioluminiscencia).

La HPLC acoplada a espectrometría de masas (LC-MS) ha mejorado el rendimiento de la determinación de 25(OH)D, y ha facilitado la puesta en marcha de medidas internacionales de estandarización. Actualmente la LC-MS es el patrón oro para la cuantificación de 25(OH)D.

Los ensayos comerciales disponibles aún tienen problemas con la exactitud cuándo se les compara con el "patrón oro", la LC-MS , hasta el punto que las plataformas para análisis de rutina de 25(OH)D pueden diferir hasta un 20% por encima o por debajo de los valores obtenidos con los ensayos patrón-oro. A pesar de esto, y aunque tienen margen de mejora, los métodos disponibles en nuestra práctica asistencial habitual se consideran suficientemente apropiados.

5. ¿Está contraindicada la Vitamina D en la litiasis renal?

La litiasis cálcica es una de las contraindicaciones recogidas en la ficha técnica de los preparados de Vitamina D. Sin embargo, el papel real de la vitamina D en la litiasis renal continúa siendo controvertido y confuso. Está claro que un exceso de vitamina D en sangre puede inducir hipercalciuria por el aumento de absorción intestinal de calcio. Sin embargo, el déficit de vitamina D, muy prevalente en pacientes con litiasis renal, se postula como favorecedor también de la aparición de litiasis por la falta de inhibición de la PTH, que estimulando de forma continuada la resorción ósea podría aumentar la calciuria. Esto podría significar que la repleción cuidadosa y controlada de los depósitos de vitamina D 25-OH (para aportar a los pacientes los beneficios principalmente óseos)  podría no provocar aumentos de la calciuria y podría ser segura su administración a pacientes con litiasis de repetición en los que se detectaran niveles por debajo de 20 ng/ml o con elevación de PTH, pudiendo prevenir en el futuro la aparición de más eventos litiásicos. En caso de utilizar suplementos de Vitamina D, algunos autores sugieren que la administración diaria a dosis bajas podría ser más segura que los pulsos, aunque todavía no hay muchas pruebas al respecto. Sin embargo, todavía se necesitan estudios prospectivos y controlados para afirmar que realmente dicha administración es segura.