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Dolor intenso e insoportable



Si el dolor es intenso se puede administrar metamizol o ketorolaco y si no se controla el dolor se pasará a un opioide. Si lo que presenta es un dolor insoportable, es perentorio utilizar opioides, que asociados a metamizol o ketorolaco mejorarán la calidad de la analgesia y permitirán reducir la dosis del opioide.

Opioides

A diferencia del paracetamol y los AINEs, los opioides no tienen efecto techo por lo que al aumentar la dosis también aumentamos su efecto analgésico pero también sus efectos secundarios.

Se recomienda la administración de los opioides titulando sus efectos, es decir, administrando una primera dosis de carga intravenosa a la dosis mínima recomendada y posteriormente valorar el efecto deseado y si no se consigue éste en el tiempo suficiente (según el fármaco empleado y su vida media), administrar una dosis adicional que será la mitad de la primera. Se volverá a valorar su efecto y si sigue siendo insuficiente se administrará el 25% de la dosis inicial y así hasta que se consiga el efecto deseado.

Efectos secundarios:

Los más comunes son los efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos y estreñimiento). También pueden provocar sedación (que es parte del efecto terapéutico de los opioides), euforia, disforia, trastornos del sueño, síntomas confusionales. Pero el efecto más temido de todos es la depresión respiratoria, aunque ésta es sumamente rara cuando se utilizan los opioides a las dosis recomendadas en analgesia. Es recomendable monitorización de la saturación de hemoglobina. Se debe tomar especial precaución en lactantes, niños con insuficiencia respiratoria o con problemas neurológicos o cuando se asocien a otros fármacos depresores del SNC. Estos efectos son antagonizados por la naloxona.

La sobredosis de opioides se caracteriza por una tríada clásica: depresión respiratoria, coma y pupilas puntiformes (miosis intensa).

Administración:

Morfina:

  1. EV:  0,1-0,2 mg/kg/4 horas (dosis máxima 15 mg).
  2. SC/IM:  0,1-0,2 mg/kg/4 h(máx 15 mg/día.

Fentanilo:

Es 50-100 veces más potente que la morfina. Tiene un inicio de acción muy rápido (30-60 segundos), con un pico máximo a los 2-3 minutos y una duración de 30-60 minutos. Estas propiedades hacen que su uso se recomiende más para procedimientos dolorosos en urgencias que para analgesia simple.

Una característica propia del fentanilo es que puede provocar rigidez torácica y abdominal por bloqueo neuromuscular si se administra rápidamente y a altas dosis (se resuelve con naloxona y relajantes musculares):

  1. EV: 1-5 μg/kg a pasar en 5 minutos (máximo 50 μg/dosis).