Hallazgo y seguimiento de cálculos y pólipos en vesícula biliar en pacientes con dolor abdominal recurrente
En el estudio de un paciente con dolor abdominal recurrente es cada vez más frecuente, por el desarrollo de la exploración ecográfica en Atención Primaria, el hallazgo de cálculos y pólipos en vesícula biliar.
Si los síntomas son atribuibles a los cálculos de la vesícula biliar, la colecistectomía es la opción de tratamiento preferida.
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con litiasis biliar presentan cólicos biliares recurrentes, en su mayoría sin signos de complicaciones. Muchos pacientes refieren síntomas abdominales menos específicos que varían desde dispepsia, pirosis, distensión o flatulencia, a dolor abdominal crónico.
El riesgo de complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis biliar, ictericia obstructiva o colangitis es de un 0,5-3% al año.
La colecistectomía previene las complicaciones de la litiasis biliar, pero puede no ser necesaria si no se han producido síntomas de cólico biliar en los últimos 5 años ni después de un único episodio de cólico biliar (con una probabilidad de aproximadamente un 50% de que se produzca otro cólico en 1 año).
Aunque la recurrencia del cólico biliar no aumenta la tasa de complicaciones asociadas a la colecistectomía, resulta difícil predecir qué pacientes presentarán complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis, ictericia obstructiva o colangitis, que aumentan el riesgo de conversión a una intervención de cirugía abierta. El dolor abdominal puede persistir hasta en un 33% de los pacientes después de la colecistectomía.
Si los síntomas del paciente no guardan relación con los cálculos de la vesícula biliar y consideramos éstos como asintomáticos, no se recomienda el tratamiento con colecistectomía de forma sistemática.
Los pólipos de la vesícula biliar se pueden encontrar hasta en el 7% de todas las ecografías abdominales. En la ecografía, los pólipos pueden diferenciarse de los cálculos mediante el cambio de posición del paciente. La presencia de más de un pólipo va a favor de un diagnóstico de pólipos de colesterol más que de adenomas. La prevalencia de los adenomas (que se consideran lesiones premalignas) en las personas con pólipos de la vesícula biliar es en torno al 5%. La prevalencia de malignidad es variable en los estudios y se estima en el 3-8% de todos los pólipos.
En general son asintomáticos, pero pueden cursar con síntomas de dolor en hipocondrio derecho, o con una clínica más inespecífica de epigastralgia, náuseas y vómitos o dispepsia.
Los pólipos de un tamaño ≥ 10 mm se asocian a un claro aumento de la probabilidad de adenomas, y un 85% de los pólipos malignos son mayores de 10 mm, por lo que a estos pacientes se les debe practicar una colecistectomía. Se recomienda con o sin litiasis biliar e independientemente de los síntomas.
Existe controversia en el manejo de los pólipos de 6-9 mm.
La guía de la Sociedad Europea para el Estudio del Hígado (EASL) recomienda contemplar también la colecistectomía si se asocian con cálculos de la vesícula biliar asintomáticos, y en los casos de pólipos que aumentan de tamaño.
La guía de la Sociedad Europea de Gastroscopia Intestinal (ESGE) junto a otras 3 sociedades de radiología y cirugía abdominal, valora otros factores de riesgo diferentes para la indicación de colecistectomía, como la edad (> 50 años), ser un pólipo sintomático, sésil, y ser un paciente de India o con colangitis esclerosante primaria. Otro factor que valora para indicar colecistectomía es el crecimiento de 2 mm o que alcance los 10 mm durante el seguimiento, que se recomienda con ecografía a los 6 meses, al año, y anualmente hasta los siguientes 5 años.
Los pólipos de la vesícula biliar pueden demostrarse con mayor precisión con la ecografía endoscópica que con la ecografía transcutanea (87–97% frente a 52–76%), y puede ser útil para estudiar los pólipos de un tamaño de 6-10 mm en los que existe una sospecha de cáncer de vesícula biliar en la ecografía transcutanea.
Para los pólipos de un tamaño > 18–20 mm debe contemplarse principalmente una colecistectomía abierta, dado que el riesgo de cáncer es significativo.
La EASL no recomienda realizar seguimiento de los pólipos asintomáticos de un tamaño igual o inferior a 5 mm, que generalmente se detectan como un hallazgo accidental y en los que no estaría indicada la colecistectomía, aunque se asocien con cálculos asintomáticos. La ESGE recomienda seguimiento de estos pólipos con ecografía al año, y a los 3 y 5 años. Si el paciente tiene factores de riesgo (> 50 años, colangitis esclerosante primaria, ser de India, o pólipo sésil incluyendo engrosamiento focal de la pared vesicular > 4 mm), a los 6 meses, al año, y anualmente durante 5 años.
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