Manejo del insomnio en atención primaria
Una de las demandas más frecuentes en las consultas de atención primaria, y en las de salud mental, está relacionada con los trastornos del sueño, el insomnio y/o la mala calidad del sueño, lo que en definitiva llamaríamos “sueño no reparador”.
En primer lugar habría que realizar una buena anamnesis para determinar el tipo de insomnio al que nos vamos a enfrentar, así como los posibles factores que estén dando lugar al mismo. De este modo podríamos diferenciar:
- Insomnio de conciliación o de primera fase: se trata de la dificultad para conciliar el sueño cuando nos vamos a dormir; generalmente está relacionado con la ansiedad, tanto somática como cognitiva, aunque también puede ser causado por factores “no patológicos” (por ejemplo, consumo de sustancias excitantes legales y/o ilegales o ejercicio físico intenso en el tramo final del día, siestas excesivas, turnicidad laboral).
- Insomnio de mantenimiento o de segunda fase: cuando nos dormimos sin problemas, pero existen frecuentes despertares a lo largo de la noche, también suele estar motivado por un cuadro de ansiedad.
- Insomnio de despertar precoz o de tercera fase: cuando se coge y se mantiene bien el sueño, pero llegado un momento (previo a la hora habitual de despertarse) nos despertamos y ya no podemos volver a conciliar el sueño; en este caso la causa más probable es la existencia de un trasfondo depresivo.
También podríamos establecer un apartado de “sueño de mala calidad”, que sería aquel en el que sin que existieran despertares frecuentes o dificultades al inicio/final del sueño, sí serían frecuentes las pesadillas, la inquietud nocturna y una sensación de cansancio matutina. En este caso, probablemente la causa sea la ansiedad.
Una vez identificado cual es el problema, podemos pasar a buscar las posibles soluciones:
- Insomnio de conciliación o de primera fase: en estos casos podemos optar por inductores del sueño como el zolpidem, siempre que no exista un componente de ansiedad somática importante; en caso de que exista esa ansiedad, tal vez añadir después de cenar una benzodiacepina (por ejemplo diazepam, cloracepato dipotásico, lorazepam) sirva para controlar esa ansiedad y que el zolpidem sea más efectivo. Otra opción podría ser emplear la trazodona.
- Insomnio de mantenimiento o de segunda fase: aquí podemos optar por diferentes opciones, benzodiacepinas hipnóticas o antidepresivos sedativos. En cuanto a los hipnóticos propiamente dichos una buena opción es el lormetazepam y, en caso que éste no funcione, el flunitrazepam. Respecto a los antidepresivos, podemos optar por la mirtazapina o la trazodona. En caso de resultar infructuoso el tratamiento podemos recurrir a la quetiapina.
- Insomnio de despertar precoz o de tercera fase: lo ideal sería recurrir a antidepresivos como la mirtazapina, la agomelatina o la trazodona, así como a la quetiapina.
Lo habitual es que no encontremos un tipo de insomnio “puro”, por lo que probablemente tengamos que recurrir a la combinación de diversos de estos fármacos, especialmente los antidepresivos con las benzodiacepinas, o incluso con antipsicóticos sedativos como la quetiapina, aunque a veces también pueden ser de utilidad la levomepromazina o la clorpromazina.
Es poco habitual que el insomnio se resuelva con un benzodiacepina (por ejemplo diazepam, lorazepam, etc.), ya que aunque estos fármacos pueden ayudar a “relajarnos", no van a inducirnos el sueño siempre (unas veces sí, pero muchas otras veces no). Estos fármacos sí que nos servirán para que estemos más “tranquilos” por la noche y el sueño sea más reparador, lo cual siempre es una ayuda. Por ello, es importante perder el miedo a combinarlos con los hipnóticos, ya que de este modo unos “prepararan el terreno” y los otros “pondrán el broche final”.