Adherencia a los inhaladores, un aspecto clave para alcanzar el control del paciente asmático
Sabemos que uno de los grandes problemas en las enfermedades crónicas es la falta de adherencia al tratamiento, al igual que la falta de persistencia a lo largo del tiempo. Se estima que la adherencia del paciente asmático correctamente diagnosticado no supera el 50%.
La guía GEMA 4.4, en su algoritmo de tratamiento del asma, especifica que antes de intensificar o subir de escalón terapéutico, ante el fracaso de un tratamiento inhalado, debemos asegurarnos de que el paciente usa correctamente los inhaladores y que es adherente a la medicación. En ocasiones la falta de eficacia de los medicamentos no está ocasionada por una falta de potencia broncodilatadora o antiinflamatoria de la molécula si no porque los pacientes no saben usar el dispositivo o no son adherentes al tratamiento.
Esta situación nos obliga a evaluar en cada visita ambos aspectos, la técnica inhalatoria y la adherencia.
Para evaluar la técnica inhalatoria es imprescindible que los pacientes usen los dispositivos delante de un profesional sanitario (médico, enfermera o farmacéutico comunitario) que conozca en profundidad cada uno de los sistemas de terapia inhalada.
Para que esto sea posible, debemos instruir a los pacientes para que vengan a la consulta siempre con los dispositivos que tienen prescritos.
Los errores que con más frecuencia vamos a observar con los pMDI (inhaladores de cartucho presurizado):
- No agitar el dispositivo antes de la inhalación (no es necesario en Respimat® ni Modulite®).
- No exhalar para vaciar de aire los pulmones antes de usar el dispositivo.
- Hacer una inhalación demasiado enérgica (aumenta el impacto orofaríngeo de la nube de aerosol).
- Falta de coordinación pulsación – inhalación.
- Mantener un periodo de apnea inadecuado tras la toma del medicamento.
- Pulsar varias veces en una sola inhalación.
- Usar el dispositivo en una posición inadecuada.
Los errores más frecuentes con los DPI (inhaladores de polvo seco):
- No exhalar para vaciar de aire los pulmones antes de usar el dispositivo.
- Exhalar en el interior del dispositivo (al aumentar la humedad en el interior del dispositivo, esto puede apelmazar el polvo seco y estropear el DPI).
- No hacer una inhalación enérgica que permita disgregar el polvo seco.
- Mantener un periodo de apnea inadecuado tras la toma del medicamento.
La mayoría de los errores se pueden solventar con una buena educación del paciente sobre el uso de los dispositivos. En ocasiones será necesario para solventar algunos problemas, el uso de otros dispositivos como las cámaras espaciadoras que con los dispositivos tipo pMDI solucionan los errores de coordinación entre la pulsación y la inhalación.
En cuanto a la adherencia, sabemos que al menos el 50% de los pacientes diagnosticados de asma no son adherentes a su tratamiento. Hay una serie de características que pueden incrementar esta falta de adherencia y que pueden ser propias del paciente como el ser varón, con un nivel sociocultural bajo, con experiencias negativas con tratamientos previos, con comorbilidades asociadas como la ansiedad o la depresión, con baja aceptación de la enfermedad y con actitudes negativas ante la medicación. Otras características dependen del médico, como puede ser una prescripción inadecuada, falta de comunicación con el paciente o falta de tiempo para realizar tareas educacionales con el enfermo. También hay factores dependientes de medicamento o dispositivo de inhalación como puede ser la necesidad de tratamientos prolongados, la aparición de efectos secundarios con su uso, la complejidad en el manejo del dispositivo y las pautas de administración complejas.
Para evaluar la adherencia del paciente a la terapia inhalada se ha desarrollado y validado el test de adhesión a los inhaladores denominado TAI test. Lo podremos usar de forma indistinta en pacientes con asma como con EPOC.
Este cuestionario que es sencillo, autoadministrado y se cumplimenta en aproximadamente 5 minutos, nos va a permitir cuantificar dos cosas, por un lado, la adhesión a los inhaladores y su intensidad y por otro lado el tipo o patrón de incumplimiento del paciente no adherente.
El test consta de dos cuestionarios:
- El TAI de 10 ítems que evalúa el nivel de adhesión a los inhaladores. Si la puntuación que obtiene el paciente es igual a 50 puntos la adhesión es buena, si puntúa entre 46 y 49 puntos la adhesión es intermedia y si puntúa menos de 45 puntos la adhesión es mala.
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El test de 12 ítems nos permite evaluar el tipo o patrón de incumplimiento del paciente. Las preguntas de la 1 a la 5 nos indican un incumplimiento errático si se obtienen menos de 25 puntos (el paciente se olvida de tomar la medicación). Las preguntas de la 6 a la 10 nos informan sobre un incumplimiento deliberado si se obtienen menos de 25 puntos (el paciente no toma la medicación a dispositivo inhalador).
Bibliografía y referencias: