Barreras para la implementación de las Guías de Práctica Clínica de insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardiaca presenta una elevada incidencia y prevalencia, y una elevada mortalidad a pesar de los avances en el tratamiento farmacológico. Análisis retrospectivos de estudios observacionales claramente demuestran que incrementar la intensidad del tratamiento reduce el riesgo de rehospitalización y muerte en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Sin embargo, diversos registros internacionales nos muestran que el inicio, la titulación, y la adherencia a los tratamientos recomendados en las Guías de Práctica Clínica en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida es pobre en comparación con los ensayos clínicos que demostraron su beneficio.
Incluso entre los pacientes atendidos por cardiólogos, menos de un tercio de los pacientes reciben el tratamiento a la dosis óptima recomendada; es más, menos de un 1% recibe simultáneamente la dosis máxima tolerada de todos los tratamientos recomendados de forma simultánea. A los 12 meses de tratamiento sólo un 5-10% de los pacientes han recibido una titulación al alza de las dosis mientras que, al mismo tiempo, una proporción semejante de pacientes han sufrido una discontinuación del tratamiento o una desescalada de dosis.
Las principales razones de esta infrautilización del tratamiento se pueden agrupar en tres grandes grupos:
- Factores relacionados con el paciente: características médicas y sociodemográficas, comorbilidad, polifarmacia, así como la baja adherencia al tratamiento
- Aspectos relacionados con el tratamiento: problemas de tolerabilidad, efectos secundarios (bradicardia, hiperpotasemia, hipotensión)
- Factores relacionados con el profesional: inequidades en la disponibilidad, organización y calidad de la asistencia a la insuficiencia cardiaca, inercia terapéutica en la prescripción, escasez de profesionales médicos y de enfermería especializados en insuficiencia cardiaca
Los factores relacionados con el paciente y con el tratamiento se muestran más notorios entre el grupo de pacientes considerados como más vulnerables: sexo femenino, edad avanzada, menor tensión arterial, frecuencia cardiaca o índice de masa corporal, clase funcional de la NYHA avanzada (New York Heart Association), disfunción renal, episodios previos de hiperpotasemia, asma, fragilidad y deterioro cognitivo, entre otros. De hecho, se ha descrito la llamada paradoja del tratamiento, por la que los pacientes con insuficiencia cardiaca de mayor riesgo son los que presentan la probabilidad más alta de no recibir el tratamiento recomendado. Esto puede reflejar que estos pacientes son los que tienen con más frecuencia comorbilidades y contraindicaciones que llevan a no prescribir los tratamientos o hacerlo a dosis inferiores a las recomendadas.
¿Cómo podemos mejorar la implementación de las Guías de Práctica Clínica? La respuesta debe pasar por un abordaje multifactorial que incluya:
- Educación de los profesionales sanitarios y de los pacientes.
- Mejorar los estándares de calidad y la aplicación de vías clínicas. Esto incluye el abordaje en equipos multidisciplinares y una adecuada transición asistencial desde el ingreso a la Atención Primaria.
- Integración de los tratamientos recomendados con los distintos perfiles de pacientes. Aplicar el tratamiento óptimo en todos los pacientes (inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) o inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA), betabloqueante, antagonista mineralocorticoide, iSGLT2, diuréticos), salvo contraindicación o intolerancia, y a la dosis máxima tolerada por cada paciente.
Bibliografía y referencias:
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
- Seferović PM, Polovina M, Adlbrecht Ch, et al. Navigating between Scylla and Charybdis: challenges and strategies for implementing guideline-directed medical therapy in heart failure with reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2021;23(12):1999-2007.