Colesterol LDL: cuanto más bajo mejor en pacientes de alto riesgo cardiovascular
Los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9) son un nuevo grupo de agentes hipolipemiantes que reducen de manera importante las cifras de colesterol LDL al facilitar el proceso de reciclaje del receptor de LDL a nivel del hepatocito. En 2017 se comunicaron los resultados de los estudios FOURIER (con evolocumab) y SPIRE (con bocosizumab) y se conoció que en ambos casos el empleo de estos iPCSK9 era capaz de reducir eventos cardiovasculares mayores en un 15% y en un 8%, respectivamente, en pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV).
Recientemente se ha publicado el estudio ODYSSEY OUTCOMES con otro iPCSK9, alirocumab, y que ha demostrado nuevamente que la reducción del LDL a valores muy por debajo de las cifras objetivo recomendadas en pacientes de alto riesgo cardiovascular, supone una reducción más que notable de los eventos cardiovasculares mayores.
En concreto, se estudiaron cerca de 19.000 pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) reciente (en el último año antes de la inclusión en el estudio) y que no estaban suficientemente controladas las cifras de LDL pese a estar en tratamiento hipolipemiante máximo tolerado en monoterapia y/o en combinación con ezetimibe. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir o bien alirocumab a dosis de 75 mg/14 días o bien placebo. La mediana de duración del seguimiento fue de 2,8 años. Se produjo un evento cardiovascular primario en 903 pacientes (9,5%) en el grupo alirocumab y en 1.052 pacientes (11,1%) en el grupo placebo (cociente de riesgo, 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,78 a 0,93; P<0,001). Un total de 334 pacientes (3,5%) en el grupo de alirocumab y 392 pacientes (4,1%) en el grupo de placebo murieron (cociente de riesgo, 0,85; IC del 95%, 0,73 a 0,98). El beneficio absoluto de alirocumab con respecto al end-point primario (MACE) fue mayor entre los pacientes que tenían un nivel de colesterol LDL basal >100 que entre los pacientes que tenían un nivel de LDL inicial más bajo. La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos. Los niveles medios alcanzados de LDL en el grupo que recibió el tratamiento con alirocumab a los 48 meses de tratamiento fueron de 53 mg/dl. En conclusión se objetivó una reducción significativa del 24% para el objetivo primario, del 29% para la mortalidad de cualquier causa y del 31% de la mortalidad cardiovascular. El número necesario a tratar (NNT) estimado para evitar un MACE con alirocumab es de 64 en el ensayo global, y de 29 en el subgrupo de LDL>100 mg/dl.
En resumen, estamos ante otra evidencia contundente más en pacientes de alto riesgo cardiovascular que apoya el concepto de que el LDL cuanto más bajo mejor.
Bibliografía y referencias: