Cuestiones pendientes del I Congreso Anual Live-Med Barcelona 2018
Antidepresivos en personas ancianos, y en demencia ¿cual es el ideal?
En este grupo de pacientes hay variaciones en la absorción y el metabolismo de los fármacos así como un mayor potencial para la interacción con otros medicamentos.
Las personas de edad avanzada suelen estar polimedicados por lo que la norma será empezar siempre con dosis bajas e ir subiendo en función de la respuesta.
Hoy en día la vortioxetina sería el fármaco de elección, recomendada con un nivel 1 de evidencia en la depresión que se asocie con síntomas cognitivos como puede ser la demencia (CANMAT 2016), además existen evidencias de que este efecto de mejoría cognitiva es independiente del efecto indirecto causado por la mejoría de la sintomatología afectiva.
Para los que no se evidencie esa asociación, no hay evidencias de que un fármaco sea mas eficaz que otro en ancianos, tendremos que tener en cuenta el perfil metabólico del fármaco que elijamos y que medicación toma el paciente para otras patologías.
En este sentido, sabemos que Fluoxetina y Paroxetina tienen un mayor grado de interacciones y que cuantos más efectos anticolinérgicos presenten, mayor probabilidad de cuadros confusionales tendremos. Por otra parte, fármacos excesivamente sedativos pueden tener consecuencias fatales como pueden ser un mayor riesgo de caídas.
Cuadros depresivos que no cumplen criterios de TDM (la mayoría) ¿está indicada la medicación? ¿no hay más evidencia de psicología frente a medicación en los últimos estudios?
Los antidepresivos no son recomendados en el tratamiento de rutina de la depresión mayor de tipo leve o moderada sin repercusión funcional porque la relación riesgo-beneficio es pobre.
Hay intervenciones que pueden ser de utilidad tales como la actividad física con unas expectativas realistas que el paciente pueda cumplir. Guías de autoayuda como libros o información web. Cuestiones psicoeducativas como hábitos de higiene del sueño y de alimentación saludables son fundamentales.
Distimias, trastornos adaptativos crónicos… ¿No estamos sobremedicando? ¿Está indicado el tratamiento?, ¿cuándo retirarlo si casi nunca mejoran y son crónicos?
En distimia o depresión menor persistente que es a lo que derivan los adaptativos crónicos en muchas ocasiones si hay cierta evidencia de mejoría con los fármacos.
Una vez pautado el tratamiento hay que valorar la evolución que esté teniendo el paciente y hay que mantenerlo mas allá de los seis primeros meses de remisión. Hay que explicar al paciente que el mantenimiento es preventivo en muchas ocasiones.
Si hay riesgo de recurrencia por haber episodios previos, persisten síntomas residuales (usando fármacos a dosis adecuadas y de un buen perfil farmacológico) o hay factores agravantes como dificultades psicosociales o enfermedades médicas, lo más adecuado es mantener el tratamiento valorando junto al paciente su situación.
Paciente de 30 años, con depresión postrauma por agresión física por expareja. Distimia + agorafobia (baja médica). Con tratamiento con Venlafaxina, ¿se le debería de cambiar la medicación?
Venlafaxina es un fármaco eficaz, pero habría que revisar las dosis (no nos indica qué dosis toma) podemos llegar a 300 mg si es preciso.
También podemos hacer un cambio a desvenlafaxina dado que este fármaco es el metabolito activo de venlafaxina y no tiene metabolismo hepático por lo que nos evitaríamos posibles interacciones con otros tratamientos.
¿Cual seria la mejor conducta con ella mientras esperamos la cita en CSMA?
Soporte emocional, con escucha activa, empatía y dándole pautas de higiene general como recomendar hacer pequeñas salidas, algo de ejercicio, etc. Todas estas medidas van a repercutir de manera favorable regulando la sensación de disfrute y favoreciendo la neuroplasticidad.
Si los ISRS no son efectivos en casos de depresión leve-moderada, ¿tendríamos que darlos en casos como el de Clara?
Los antidepresivos no son recomendados en el tratamiento de rutina de la depresión mayor de tipo leve o moderada sin repercusión funcional porque la relación riesgo-beneficio es pobre según los estudios.
El caso de Clara es un trastorno depresivo con características moderadas con una importante repercusión funcional y por ello sí está indicado el tratamiento, que no tiene por qué ser con un ISRS, ya que como hemos visto estos fármacos por su mecanismo de acción no nos van a mejorar aspectos como la apatía o la anhedonia y además nos pueden generar efectos secundarios indeseables tales como alteración de la función sexual, aumento de peso o sedación.
Por otra parte, en el caso de Clara, se hace evidente y se explica la repercusión de los síntomas cognitivos en todos los aspectos de su vida (social, laboral y familiar) y, si queremos mejorar el riesgo de recaída y recurrencia de su episodio depresivo y que no finalice como su madre (con una depresión crónica) y/o abandonando el tratamiento como en ocasiones anteriores, hay que optar por fármacos que mejoren esta sintomatología cognitiva, para conseguir una verdadera recuperación funcional.
El abordaje psicológico de la fibromialgia, ¿te parece eficiente desde la atención primaria o más propio de psiquiatría-psicología?
En los pacientes con fibromialgia hay una serie de recomendaciones que sí que pueden darse desde AP tales como ejercicio moderado o hábitos saludables de sueño y alimentación. La escucha activa de estos pacientes también es terapéutica.
En cada caso habrá que valorar la necesidad de derivación a psicología para intervenciones más estructuradas como el abordaje cognitivo-conductual o manejo de la ansiedad. En casos muy limitantes funcionalmente la evaluación por reumatólogo se hace necesaria.
No necesariamente estos pacientes necesitan llegar a Salud Mental si no hay criterios de gravedad de los síntomas depresivos asociados.
El dolor crónico también se plantea actualmente como un aspecto a tener en cuenta en los episodios depresivos y un adecuado abordaje de este síntoma puede evitar problemas mayores, como el abuso de sustancias analgésicas.
¿Cuál sería la pauta para cambiar un antidepresivo e introducir otro?, ¿disminución progresiva?
Una de las formas es reducir paulatinamente el tratamiento actual hasta suspensión e inicio del nuevo fármaco. Esta es la forma más limpia y lo que habría que explicarle al paciente es que pueden aparecer síntomas de discontinuación especialmente con paroxetina o duloxetina que irán cesando de forma paulatina.
Otra técnica utilizada para el cambio de antidepresivo es el cambio cruzado y se realiza con un descenso paulatino del fármaco que esté usando el paciente a la par que se introduce a dosis bajas el nuevo fármaco.
Esta técnica tiene el inconveniente de que si hay síntomas de discontinuación estos se pueden confundir con efectos secundarios de la nueva medicación por lo que nos arriesgamos a que el paciente interrumpa la nueva medicación atribuyéndole su malestar.
Hay fármacos antidepresivos que por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas se pueden suspender de manera abrupta e iniciar el nuevo psicofármaco, como sería en el caso de la fluoxetina.
Paciente deprimido con ideas de suicidio. ¿Los pacientes que lo dicen lo hacen realmente? ¿Hay que hacer más caso al paciente que no lo dice, pero tiene una depresión grave?
En pacientes que verbalizan ideas de muerte hay que valorar la derivación a salud mental. Un porcentaje muy alto de suicidios habían sido verbalizados con anterioridad a su médico de atención primaria por lo que nunca podemos infravalorar las ideas de muerte que un paciente nos expresa. Es un falso mito creer que si lo dicen no lo van a hacer. También es un falso mito el no preguntar por estos pensamientos o ideas de manera directa por temor o creencia a que lo puedan realizar.
Un paciente con una depresión grave o muy grave debe ser derivado a Salud Mental y si se verbaliza o el paciente nos hace alusiones a ideas de muerte hay que derivarle a urgencias de psiquiatría e incluso hablar con su familia o soporte cercano. En una situación así, no se estaría atentando contra la confidencialidad del paciente desde el punto de vista jurídico dado que nos ampara el principio de asistencia y no maleficencia, existiendo jurisprudencia al respecto.
No debemos tener miedo a hablar con el paciente de sus ideas de muerte.