Depresión: dudas planteadas en el Programa AAP de Valencia
Con motivo de mi presentación sobre depresión en el pasado Programa AAP de Valencia, varias tarjetas que no se pudieron atender planteaban preguntas interesantes, paso a
enumerarlas y a responderlas.
1. ¿A partir de cuánto tiempo se puede considerar el duelo patológico?
La pérdida de un ser querido (como otras pérdidas significativas para la persona) es un acontecimiento vital estresante, que tiene su respuesta emocional normal en cuanto a intensidad y duración. No es tanto cuestión de tiempo —se habla de hasta 6 meses— como de impacto en el funcionamiento previo de la persona. Síntomas como insomnio, ansiedad o anorexia pueden necesitar asistencia1. Merecen atención especial los sentimientos de culpa, que con frecuencia acompañan a las pérdidas, porque forman parte del bagaje cognitivo del trastorno depresivo.
2. Tratamiento ideal de inicio.
No queda claro si la pregunta se refiere al tratamiento de la depresión o del duelo. En cualquier caso, en mi experiencia, el antidepresivo ideal como fármaco antiestrés en Atención Primaria sería el ISRS y de ellos el escitalopram a dosis de 10-15 mg. En caso de insomnio y pérdida de peso: mirtazapina (es cómodo en cuanto a que los secundarismos que obligan a su retirada suelen aparecer muy pronto). Si es persona mayor o trastorno distímico: vortioxetina.
3. Adolescentes con “mal de amores”, ¿qué tratamiento debemos utilizar y por cuánto tiempo?
Ese mal, y a esas edades, suele curarse pronto por el sistema clásico de la “mancha de mora”. Pero si hay desesperanza, baja autoestima y reacción emocional desproporcionada, podría tratarse de un trastorno adaptativo y requerir asistencia. Nunca subestimar el riesgo de tentativa de suicidio de una persona inmadura (pocos recursos de afrontamiento) en esa situación. Aprovecho para recordarles uno de los principales mitos2 sobre el suicidio: “Quien lo avisa no lo hace”, "quien lo intenta no quiere morirse sólo llamar la atención”. Hay que saber que tener la idea de morir, planificarlo, anunciarla o comunicarla, intentar suicidarse y conseguirlo, son sólo escalones de un mismo proceso.
Sobre mal de amores y sus variantes: una charla del TEDx University Cádiz, noviembre 20183.
4. Asociación de antidepresivos recomendables para solventar insomnio.
Si se prescribe uno (agomelatina, trazodona, mirtazapina, etc) tras la cena y una benzodiazepina al acostarse —si fuese necesario— se puede resolver el insomnio sin asociar antidepresivos ni tener que utilizar hipnóticos.
5. Varias preguntas se referían al mantenimiento del tratamiento antidepresivo y retirada: si va bien, ¿en qué momento? ¿a cuánto tiempo de estar bien?
Una vez que aparezca la respuesta a las 2-4 semanas, el tratamiento se puede mantener a la misma dosis durante 2-3 meses4. En mi experiencia no hace falta mantener mucho tiempo la dosis eficaz. Evolucionando bien unas seis u ocho semanas, bajar la dosis suele ser lo recomendable. Mantener la dosis de inicio puede facilitar que el paciente presente algún síntoma de activación: referir nerviosismo o soñar mucho, o incluso claramente una cierta hipertimia, crispación y/o locuacidad; ese es el momento de bajar las dosis (no de asociar un ansiolítico o un hipnótico). La dosis mitad de la eficaz suele ser el mantenimiento más adecuado. Si el paciente —suele ocurrir— se empeña en retirarlo o se le olvida tomarlo, estando bien, es el momento ideal de pautar retirada. Algunos fármacos: vortioxetina, atomoxetina, fluoxetina, duloxetina, son más cómodos de retirar y otros como la paroxetina presentan más síntomas de discontinuación (muy útil para la ansiedad fóbica pero hay que retirarlo pronto).
6. Si es recurrente: ¿se debería mantener ya siempre el tratamiento?
No necesariamente. Se puede seguir con una dosis de mantenimiento —que se pueda incrementar caso de recaída— o incluso retirarlo si es deseo del paciente cuando se encuentra asintomático. Siempre recomendándole volver a tomarlo en el momento en que reaparezca la sintomatología, no esperar ni aguantar. Si un antidepresivo ha ido bien, irá bien el mismo generalmente, no hay por qué cambiar. En ocasiones la gravedad de la clínica puede requerir un estabilizador del humor y así hay que planteárselo al paciente.
Bibliografía y referencias:
- American Psychiatric Association. DSM-5. Editorial Médica Panamericana 2014. pg 161 y 717.
- Mitos e ideas erróneas sobre el suicidio.
- TEDx Talks sobre el tema.
- Gibert Rahaola , J. y otros autores. “Lo que siempre quiso saber sobre los psicofármacos y nunca se atrevió a preguntar”. Aula Médica 4a edición. 2011