El papel de Atención Primaria en el manejo del paciente con Síndrome de Intestino Irritable-Estreñimiento.
El manejo del paciente con Síndrome de Intestino Irritable (SII) suscita muchas dudas en la práctica clínica. Es un trastorno funcional muy prevalente de etiología desconocida y curso evolutivo crónico e intermitente, caracterizado por la presencia de dolor abdominal asociado a cambios de la frecuencia y/o consistencia de las heces. Sus criterios diagnósticos han ido evolucionando a lo largo de los años, y se basan en síntomas y criterios cronológicos que permiten establecer un “diagnóstico positivo” por sí mismos, con el mínimo de exploraciones complementarias necesarias para excluir patología orgánica, dependiendo de la situación clínica en particular.
Su manejo es un reto desde el punto de vista clínico, cuyo punto de partida se encuentra en el nivel de Atención Primaria, y se basa en el reconocimiento de síntomas, la indicación individualizada de tests diagnósticos y el abordaje terapéutico múltiple e individualizado a lo largo del curso evolutivo.
Recientemente, se han aprobado los criterios de Roma IV, menos restrictivos que los anteriores y de mayor aplicabilidad en la práctica clínica. El subtipo de SII con predominio de estreñimiento (SII-E), puede confundirse con el estreñimiento crónico funcional (EC) en la práctica clínica, y la diferenciación entre ambos trastornos es importante porque tiene implicaciones de manejo diagnóstico y terapéutico.
Para superar estas dificultades, se ha elaborado y publicado en la Revista Española de Enfermedades Digestivas, la “Guía de Práctica Clínica sobre síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos”, con la participación de profesionales de ambos niveles asistenciales. El papel de Atención Primaria es clave para detectar estos trastornos y remitir al especialista de Digestivo ante la presencia de síntomas de alarma y/o edad >=50 años, para realizar pruebas diagnósticas que permitan excluir organicidad.
En ausencia de protocolos de actuación específicos, la coordinación entre ambos niveles asistenciales es fundamental para el seguimiento evolutivo y, en cualquier caso, se plantea derivar al paciente ante la aparición de cambios clínicos con sospecha de patología sobreañadida, la pérdida de respuesta al tratamiento sintomático y/o la sospecha clínica de trastorno funcional que precise estudios específicos (como la disfunción anorrectal).
Según el síntoma predominante, el tratamiento del SII-E incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento sintomático mediante laxantes, agentes espasmolíticos y algunos antidepresivos. Los espasmolíticos, como el bromuro de otilonio, son eficaces para mejorar el dolor y la distensión abdominal. El tratamiento con laxantes ayuda a mejorar los síntomas relacionados con el estreñimiento pero tienen menos efecto sobre el dolor abdominal, son peor tolerados en el SII-E que en EC, y el nivel de evidencia sobre su eficacia es bajo, habiendo sido menos estudiados en SII-E que en EC.
En el SII-E están indicados los laxantes osmóticos y/o estimulantes durante 4 semanas, preferiblemente tras un curso de 6 semanas con fibra. Dentro de los agentes antidepresivos, la fluoxetina se ha mostrado eficaz en pacientes con SII/E para el control del dolor. Los ADT están desaconsejados porque pueden empeorar el estreñimiento.
A diferencia de los fármacos anteriores, basados en el tratamiento de síntomas individuales, la linaclotida permite un abordaje integral de todos los síntomas del SII-E y se ha mostrado eficaz a largo plazo, con un buen perfil de seguridad.