La antiagregación en la prevención del ictus en la fibrilación auricular
Dr. Pedro Aparicio Ruiz de Castañeda | Medicina Familiar y Comunitaria
Instituto Catalán de la Salud
La medicina cambia muy deprisa. Hasta no hace mucho tiempo1, la antiagregación todavía era una opción para la prevención de eventos trombóticos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).
En las guías americanas AHA 20112 (las que usábamos a principios de esta década para el manejo de la FANV), todavía no se aplicaba la escala CHA2DS2-VASc como herramienta para decidir si anticoagular o no al paciente según su riesgo cardioembólico. Hasta entonces era la escala CHADS2 la que teníamos garabateada en nuestra libreta de bolsillo (¡tampoco existían los smartphones!) y según su puntuación decidíamos no hacer nada, anticoagular o antiagregar. Con la aprobación por entonces del primer anticoagulante oral directo (ACOD) y la consolidación del CHA2DS2-VASc para afinar qué pacientes con fibrilación auricular no valvular se debían anticoagular, la antiagregación (la guia AHA del 2011 incluso proponía la doble antiagregación) comenzó a quedar relegada por su limitada relación efectividad/seguridad en frente a los anticoagulantes. Posteriormente a la comercialización de apixaban, se diseño un estudio3 (el único de su categoría) para comparar los resultados de eficacia y seguridad de este ACOD en contraposición a AAS en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
Los incontestables resultados de este estudio y otras evidencias sobre seguridad del ácido acetilsalicílico (AAS) llevaron a la Sociedad Europea en el 20164 a posicionarse claramente en contra de su uso para la prevención del accidente cerebrovascular (AVC) en pacientes con FANV, considerando la antiagregación con la categoría III B (perjudicial). Esta afirmación perdura hasta nuestros días y con la consolidación del uso de los ACOD parece muy poco probable que las evidencias científicas vayan en otra dirección.
En una ponencia de ACOD del Programa AAP se me preguntó el papel del AAS en el paciente con fibrilación auricular y quisiera utilizar este artículo para aclarar sin medias tintas que el uso de la antiagregación en estos pacientes se limita a unas pocas condiciones protrombóticas determinadas y delimitadas en el tiempo (como la colocación de stents) asociándose a la anticoagulación y en ningún caso sustituyéndola.
Bibliografía y referencias:
- Haart RG et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation, Ann Int Med. 1999;131: 492-501.
- Wann SL et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation, Circulation. 2011;123:104–123.
- Granger, CB et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. 2013 N Engl J Med. 365:981-992.
- Kirchhof et al . 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal, Volume 37,2016, 2893–2962.