Manejo del hierro en la insuficiencia cardíaca crónica en Atención Primaria
La determinación y diagnóstico del déficit de hierro (DH) en la valoración inicial y seguimiento de la insuficiencia cardíaca (IC) ha supuesto un cambio importante en el abordaje de la enfermedad, ya sea a nivel hospitalario como de atención primaria. La anemia (definida como una concentración de hemoglobina menor de 13,0 g/dl en los varones y menor de 12,0 g/dl en las mujeres) es común en la insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes hospitalizados. Es más frecuente en mujeres, personas mayores y pacientes con insuficiencia renal, y se asocia con el remodelado miocárdico avanzado, la inflamación y la sobrecarga de volumen. La anemia se asocia con síntomas avanzados, mayor deterioro del estado funcional, mayor riesgo de hospitalización por IC y menor supervivencia.
La Guía Europea de ICC de la ESC ya recomendaba en 2016, refrendada por la Guía de 2021, considerar las siguientes pruebas diagnósticas en la evaluación inicial del paciente con insuficiencia cardíaca para determinar si requiere tratamientos específicos y detectar causas reversibles o tratables de la IC y las comorbilidades que interfieren con esta: hemoglobina y recuento leucocitario, sodio, potasio, urea, creatinina (con TFGe), función hepática (bilirrubina, AST, ALT, GGTP), glucosa, HbA1c (si diabetes), perfil lipídico, TSH, ferritina, IST y péptidos natriuréticos.
Por tanto, el control analítico rutinario de la insuficiencia cardíaca cr debe incluir obligatoriamente la determinación de la ferritina (parámetro más utilizado para confirmar la sospecha de DH) y del índice de saturación de la transferrina (IST), principal índice para el cálculo del hierro circulante y más sensible que la ferritina. El hierro sérico (Fe) muestra importantes variaciones individuales y ofrece menos información sobre el metabolismo del hierro que la ferritina; no debería usarse para valorar el déficit de hierro en la IC. Por consiguiente, para el diagnóstico hay que distinguir entre anemia y DH. Podemos encontrarnos con unos valores normales de hemoglobina y/o de hierro y un déficit de ferritina o un IST bajo con ferritina normal precisando la administración de hierro sérico, que debe ser siempre por vía intravenosa. Su administración es rápida (menos de 30 minutos) y con pocos efectos adversos, por lo que puede realizarse en el centro de salud o en el domicilio del paciente con adecuada supervisión médica. Esta terapia puede mejorar la calidad de vida de los enfermos con IC y evitar derivaciones a Urgencias por anemizaciones graves que conllevan, muchas veces, la indicación de transfusión o el ingreso por descompensación de la IC. En Atención Primaria se puede constatar que no hay mejoría clínica ni analítica con los tratamientos orales de hierro.
La evaluación del déficit de hierro en el paciente con ICC en AP se debe valorar en todos los controles programados de la ICC, al menos una vez al año, siempre que haya progresión o descompensación de la ICC, en caso de aumento de los péptidos natriuréticos o de disminución de la fracción de eyección y ante la sospecha o presencia de una anemia (clínica o analítica).
Los valores de ferritina pueden ser dados en microgramos/litro (normal > 300) o nanogramos/dl (valor normal > 30). En el algoritmo de la Figura 1 la ferritina viene dada en microgramos/litro y la saturación en porcentaje (IST bajo < 20%). Con estos valores podemos distinguir entre deficit absoluto de Fe y déficit funcional de Fe.
En el déficit absoluto los depósitos de hierro están reducidos o agotados. Este trastorno se caracteriza por niveles bajos de ferritina sérica y bajo índice de saturación de la transferrina. El déficit absoluto de hierro se encuentra normalmente en los pacientes que sufren una pérdida de sangre, los que presentan una pobre ingesta de hierro (o alteración de la absorción), y los que muestran un aumento de las demandas fisiológicas. El déficit funcional se produce durante la estimulación intensa de la eritropoyesis cuando la movilización de hierro de los macrófagos no es suficientemente rápida como para satisfacer las necesidades de la médula ósea, pese a que los depósitos totales del organismo son suficientes. Los pacientes presentan niveles normales o elevados de ferritina sérica, pero niveles bajos de índice de saturación de la transferrina. Unos niveles bajos de ferritina sérica indican anemia por DH, mientras que los niveles normales o elevados no descartan el DH.
La dificultad para respirar al doblarse, aunque no específica, es clínicamente útil cuando se resuelve con diuresis. Reconocer este síntoma ayuda en la identificación precoz de insuficiencia cardiaca descompensada y puede ayudar a prevenir hospitalizaciones innecesarias.
Bibliografía y referencias:
- Seferovic PM, Vardas P, Jankowska EA, Maggioni AP, Timmis AM, Milinkovic I, et al. The heart failure association atlas: Heart failure epidemiology and management statistics 2019. Eur J Heart Fail. 2021;23:906-14.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al., ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-726.
- Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, et al. Beneaneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. 2015;36:657–68.
- Manito N, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Medicina Interna sobre el diagnóstico y tratamiento del déficit de hierro en la insuficiencia cardíaca. Rev Clin Esp. 2017; 217(1): 35-45.
- Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J, et al; AFFIRM-AHF investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet. 2020;396(10266):1895- 1904.
- Martens P, Dupont M, Dauw J, Nijst P, Herbots L, Dendale P, et al. The effect of intravenous ferric carboxymaltose on cardiac reverse remodelling following cardiac resynchronization therapy-the IRON-CRT trial. Eur Heart J. 2021; 42(48):4905-4914.