Métodos de diagnóstico y recomendaciones en el tratamiento farmacológico de la obesidad en España
Dr. Andreu Altés Boronat | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Atención Primaria de Sants, Barcelona
En el presente post respondo algunas de las preguntas que quedaron pendientes en la sesión del Programa AAP de Live-Med celebrada en Barcelona.
¿Métodos para diagnosticar la obesidad?
La obesidad es una enfermedad crónica por depósito de grasa. Por ello, tanto el diagnóstico como el seguimiento tienen que considerarlo. El método ideal son las pruebas de imagen, tipo resonancia magnética, pero no son factibles en la práctica habitual. El método deseable es la impedanciometría. De momento no disponemos de ellos en las consultas de Atención Primaria, tanto por un tema económico como por falta de conciencia de la obesidad como enfermedad. En la práctica habitual son útiles las medidas indirectas basadas en variables antropométricas. La que mejor se correlaciona con las complicaciones de la obesidad son el perímetro de cintura y el índice altura/perímetro de cintura.
¿Cuándo se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en la obesidad?
Tal como comentamos en la sesión, la obesidad es una enfermedad crónica en que mecanismos fisiopatológicos, independientes de la voluntad del paciente (genéticos, epigenéticos, evolutivos, ambientales...), actúan para favorecer la ganancia de peso en pacientes susceptibles. Paralelamente, una vez establecida la obesidad, el cuerpo activa mecanismos para mantener la ganancia ponderal conseguida. Por todo ello, debemos evitar estigmatizar al paciente, debemos informarle de los mecanismos descritos y opciones terapéuticas. En pacientes con IMC mayor de 30, o bien mayor de 27 con comorbilidades, debemos informar al paciente de la opción farmacológica, sin necesidad de esperar un tiempo para ello.
Sobre las posibles náuseas, como efecto secundario, en el tratamiento farmacológico, lo primero es informar al paciente de que éstas pueden ocurrir, que forman parte de su efecto y que disminuirán en los días siguientes. Para mejorar la tolerancia se puede recomendar comer despacio, beber agua abundante, no tumbarse después de comer, evitar olores fuertes y comer menos cantidades con mayor frecuencia.
¿Qué fármacos existen para perder peso?
Actualmente en España están aprobados y comercializados tres fármacos para el tratamiento de la obesidad: liraglutida 3.0, orlistat 120 mg y naltrexona 32 mg / bupropion 360 mg. De ellos, el de elección por su eficacia y buena tolerancia, es liraglutida 3.0. En caso de falta de efecto, mala tolerancia o contraindicación a liraglutida, se pueden utilizar las otras opciones. Este abordaje está apoyado por el consenso entre SEEDO y SEMERGEN.
Recomendaciones para el tratamiento de la obesidad con liraglutida
Tal como hemos comentado, la obesidad es una enfermedad crónica y, por tanto, el tratamiento debería ser teóricamente indefinido.
Debemos tener en consideración que el tratamiento no está financiado actualmente y aún no está previsto. Una caja de tres plumas cuesta unos 200 euros y permite hacer un escalado quincenal durante dos meses. En este periodo el paciente puede valorar la respuesta y tolerancia al fármaco. En fases posteriores dependerá de la dosis requerida: si son 3 mg al día corresponde a unos 300 euros al mes. En fase estable podemos reducir la dosis para disminuir el coste.
Según ficha técnica, en caso de sospecha de no funcionamiento, debe retirarse si pasadas doce semanas, no se ha perdido al menos un 5% del peso corporal (4% en adolescentes mayores de 12 años). En caso de retirada, no hay indicación concreta en la ficha técnica. Puede quitarse de golpe o bien escalar progresivamente.
Un abordaje práctico es plantear un tratamiento en tres fases:
- Titulación de dosis: ir escalando el tratamiento hasta conseguir la pérdida ponderal consensuada. En ficha técnica se recomienda escalar 0,6 mg cada 7 días. No obstante, estos periodos se pueden alargar. Primero subir hasta al menos 1,8 mg al día. A partir de allí, escalar a la siguiente dosis cuando pierda efectividad la dosis anterior (el efecto es dosis dependiente). Este planteamiento mejora la tolerabilidad y disminuye los costes para el paciente
- Estabilización: mantener el tratamiento al menos durante el tiempo que los estudios demuestran que existe activación de los mecanismos adaptativos fisiológicos de ganancia de peso, que es entre uno y dos años. La dosis de mantenimiento puede reducirse, para mejorar adherencia, disminuyendo costes, pasados al menos seis o nueve meses
- Retirada del fármaco: se recomienda bajar la dosis progresivamente durante unas semanas hasta retirar
En cuanto al control, en la fase de escalado se pueden hacer controles de forma semanal o bien quincenal. En fase de mantenimiento podemos hacer control cada uno a tres meses. Siempre habrá que individualizar el tratamiento en cada paciente.
¿Está indicado el tratamiento de la obesidad con semaglutida en pacientes no diabéticos?
Tal como refleja el algoritmo previo, en la actualidad no está indicado en España el tratamiento con semaglutida en un paciente con obesidad sin diabetes. Lo que sí es cierto es que existe evidencia de ensayos clínicos con semaglutida a dosis de hasta 2,4 mg a la semana para el tratamiento de dichos pacientes. En ellos se muestra una alta eficacia y tolerancia del tratamiento. Esta presentación ya está comercializada en otros países, como Estados Unidos, donde estudios de vida real confirman su efectividad. No obstante, esta presentación no está autorizada en España. En un futuro cercano contaremos con este producto, que se comercializará con otro nombre y no estará financiado. Igual que liraglutida 1,8 (Victoza) está indicado para el tratamiento de pacientes con diabetes y financiado en pacientes con IMC mayor de 30 kg/m2. Las presentaciones actuales de semaglutida (Ozempic hasta 1 mg semanal vía subcutánea y Rybelsus hasta 14 mg toma diaria en ayunas vía oral) están indicadas para pacientes con diabetes y financiadas en pacientes con IMC superior a 30, mientras que la futura presentación de semaglutida hasta 2,4 mg (vía subcutánea con administración semanal) estará indicada para pacientes con obesidad o IMC mayor de 27 con comorbilidades, pero no estará financiada por el Sistema Nacional de Salud.
Bibliografía y referencias: