Vigilancia activa para el cáncer de próstata de bajo riesgo
Desde la introducción del antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata (CaP), la incidencia de la enfermedad ha aumentado dramáticamente, y ya en 1991, existía la preocupación de que la detección de CaP también detectara cánceres que nunca se manifestaran clínicamente ni afectaran al paciente. Sin embargo, en la década de 1990 hubo un sentimiento general de optimismo ya que, al contrario que antes, los cánceres que se detectaron estaban predominantemente localizados y, por lo tanto, se consideraban curables, siendo el tratamiento mediante cirugía o radioterapia.
El conocimiento del 30-50% de prevalencia de cáncer de próstata en los estudios de autopsia y la historia natural habitualmente lenta de la enfermedad pronto plantearon preguntas sobre la necesidad de terapia invasiva para muchos pacientes con cáncer de próstata de reciente diagnóstico.
En 2001 apareció un nuevo concepto llamado vigilancia activa en los pacientes con cáncer de próstata localizados y describió los resultados de un estudio iniciado en 1995 que incluyó a 206 pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo seguidos con pruebas de PSA y examen rectal digital. La probabilidad de ausencia de progresión de la enfermedad fue del 67% (+ 12%) a los 4 años, lo que sugiere que hasta dos tercios de los hombres podrían evitar el tratamiento radical con este planteamiento.
En los años posteriores, muchos estudios (en su mayoría de centro único) sobre la vigilancia activa se iniciaron con diferentes criterios de inclusión y estrategias de seguimiento. En 2006, se inició el estudio global PRIAS, que actualmente incluye a más de 6.000 hombres.
En 2014, se inició el proyecto Movember GAP-3 para incluir muchos de los registros mundiales en una sola base de datos, que actualmente incluye datos de más de 13.000 pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo.
Estas iniciativas nacionales y mundiales han aumentado considerablemente el conocimiento en la evolución del cáncer de próstata de bajo riesgo y diferentes estrategias de vigilancia activa y constituyen la base de las recomendaciones actuales. Así, en la actualidad, la mayoría de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo son tratados inicialmente con vigilancia activa.
Lo importante por lo tanto, es distinguir a los pacientes con cáncer de próstata que presenten criterios de progresión y la enfermedad se vuelve agresiva durante su vida y para los cuales la terapia de intervención curativa está justificada. Frente a aquellos con evolución indolente para los cuales el manejo conservador sería igual de eficaz.
En este contexto, esta edición de European Urology incluye un estudio de Carter et al. en el que las pruebas genéticas podrían ayudar en la toma de decisiones de qué pacientes con cáncer de próstata se beneficiarían de la vigilancia activa.
En una cohorte de 1.211 pacientes de los cuales el 97,6% tenía la enfermedad de Gleason grado 1, los autores evaluaron si las mutaciones de la línea germinal BRCA1/2 y ataxia-telangiectasia mutated (ATM) estaban asociadas con la reclasificación de grado (GR) definida como un aumento en el grupo GG. Después de una media de seguimiento de 4 años, los autores concluyeron que dentro de esta cohorte de hombres con enfermedad de riesgo predominantemente bajo (prácticamente todos basados en biopsias sistemáticas aleatorias) la evaluación del estado de mutación puede ayudara tomar decisiones entre la vigilancia activa o el tratamiento intervencionista con intención curativa.
Otra consideración a tener en cuenta es que el uso de la biopsia dirigida por resonancia magnética puede dar lugar a reconsiderar o reclasificar a los pacientes con cáncer de próstata en seguimiento con vigilancia activa, aunque no está claro si estos hallazgos influyen en la decisión modificar la vigilancia activa o plantearse tratamiento intervencionista.
Es indudable que la vigilancia activa reduce los daños de la terapia invasiva innecesaria, y es alentador ver cómo la vigilancia activa se considera una opción no solo para enfermedades de muy bajo riesgo sino ahora también para casos seleccionados de enfermedades de riesgo intermedio y hombres más jóvenes. Este cambio también se refleja en el informe de Carter et al.
Una cosa es cierta: la sobredetección debe evitarse tanto como sea posible, y la carga de convertirse en un paciente con cáncer de próstata, a pesar de la opción de vigilancia activa, es algo que no se debe subestimar. Es alentador ver que la estratificación del riesgo por adelantado, la resonancia magnética y biopsia dirigida, si están indicadas, pueden reducir el posible diagnóstico excesivo en más del 60%.
Me parece interesante este artículo, que aunque se centra específicamente en el cáncer de próstata, sin abordar el screening, finaliza con un comentario del autor insistiendo en que hay que evitar la sobredetección de cáncer de próstata, lo que indirectamente en mi opinión apoya la idea de no realizar screening de cáncer de próstata, al menos con los conocimientos y evidencias actuales.
Bibliografía y referencias: