TAVI. Cambio de paradigma en el tratamiento de la estenosis aórtica severa del anciano
Estenosis valvular aórtica
Definición
Se trata de una enfermedad que consiste en una apertura incompleta de la válvula aórtica en sístole que origina una obstrucción a la eyección del ventrículo izquierdo. Como consecuencia, el ventrículo izquierdo debe generar una mayor presión para su vaciamiento en la aorta que compensa mediante su hipertrofia.
Este mecanismo de compensación genera una estabilidad que se mantiene durante muchos años, pero que a la larga genera isquemia miocárdica (por la hipertrofia), hipotensión arterial (por la obstrucción a la eyección) e insuficiencia cardiaca (por “agotamiento” del miocardio) en su fase más avanzada. La causa más frecuente de estenosis aórtica es la degeneración valvular del anciano.
¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?
Tras un largo intervalo libre sin síntomas, los síntomas de presentación son la angina de pecho, síncope (generalmente de esfuerzo), disnea (por insuficiencia cardiaca) o muerte súbita (en general en un paciente ya sintomático). Un hecho muy destacable es que cuando comienzan los síntomas el riesgo de mortalidad es muy alto a corto/medio plazo.
¿Cómo se diagnostica?
La auscultación de un soplo sistólico en foco aórtico sugerente suele ser el primer dato que lleva al diagnóstico de sospecha de estenosis aórtica. El diagnóstico se confirma mediante un ecocardiograma que señala el grado de estenosis (al evaluar el gradiente de presión transvalvular aórtico y el área aórtica), el engrosamiento o calcificación de la válvula y el grado de hipertrofia y la función del ventrículo izquierdo.
¿Cuándo está indicado el reemplazo valvular?
Está indicado en todos los pacientes con estenosis valvular aórtica severa (gradiente transvalvular >40 mmHg) con síntomas o, estando asintomático, con evidencia de depresión de la función (fracción de eyección) del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma. Existen 2 técnicas de implante de prótesis valvular aórtica, la quirúrgica tradicional o el implante de percutáneo sin cirugía (TAVI= “Transcutaneous aortic valve implantation”). La TAVI supone implantar la válvula a través de un catéter por vía transfemoral o, en casos de arteriopatía periférica, por vía subclavia, transaórtica o transapical del ventrículo izquierdo.
Situación actual de la TAVI
La TAVI es una técnica que se plantea para el tratamiento de la estenosis aórtica del anciano. En cuanto a la decisión entre cirugía convencional o TAVI, la evidencia científica señala lo siguiente:
- En pacientes con contraindicación quirúrgica, por tanto no candidatos a cirugía, la TAVI es superior al tratamiento médico.
- En pacientes con posibilidades de cirugía pero de alto riesgo quirúrgico, la TAVI es equivalente a la cirugía; en estos casos la TAVI aporta un mayor confort para el paciente, al evitar la cirugía, pero un mayor coste de la prótesis (aunque el precio total del procedimiento incluidas las estancias en Unidades de Cuidados Intensivos y en el hospital, no está bien estudiado en nuestro país).
- Estudios muy recientes en pacientes con posibilidades de cirugía con riesgo intermedio, indican que la TAVI por víatransfemoral podría ser superior a la cirugía.