RESÚMENES COMENTADOS A LA BIBLIOGRAFÍA INTERNACIONAL

Se ha demostrado que un buen control de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluida la enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, lograr un control óptimo de la glucosa puede ser un desafío en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ERC, porque la función renal deteriorada dificulta el uso de varios fármacos orales o inyectables para reducir la glucosa y aumenta la probabilidad de hipoglucemia.

Recientemente, diversos estudios realizados con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) como EMPA-REG OUTCOME³, CANVAS⁴, DECLARE⁵, CREDENCE⁶, DAPA-CKD⁷ y EMPA-KIDNEY⁸, han demostrado que su uso se acompaña de importantes beneficios cardiovasculares y renales en personas con DM2 y diferentes rangos de función renal y albuminuria, tanto en personas con función renal prácticamente normal, como en personas con mayores deterioros de la misma. Los beneficios alcanzados en estos estudios fueron mayores a los esperados en relación con la reducción en la HbA1c y no parecen depender de la reducción de glucosa. Con base en estos estudios, el KDIGO Work Group² considera que para la mayoría de los pacientes con DM2, ERC y tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) ≥ 30 ml/min/1,73 m², se debe elegir tratamiento combinado de metformina más un iSGLT2, independientemente de la etapa de ERC o del nivel de control glucémico, ya que los iSGLT2 han demostrado seguridad y beneficio en personas con DM2 y ERC e incluso en personas con ERC sin diabetes^3,7,8.

En la elección de un iSGLT2 se debe priorizar los fármacos de este grupo con beneficios renales o cardiovasculares documentados teniendo en cuenta la TFGe, ya que el grado de función renal influye en la eficacia antihiperglucemiante que puede ser más baja con filtrados inferiores a 45 ml/min/1,73 m², aunque los beneficios cardiovasculares y renales de estos fármacos se siguen manteniendo. El estudio DAPA-CKD demostró que estos beneficios se ampliaban a personas con ERC sin diabetes y a una fracción considerable de pacientes con DM2 y ERC moderada a avanzada (estadios 3b y 4), donde no se recomienda el uso de varios fármacos antihiperglucemiantes (FAH) o es necesario ajustar la dosis de los mismos según valores de función renal. Específicamente, el estudio DAPA-CKD con 4304 participantes con o sin DM2 que tienen una función renal reducida, brinda la oportunidad de explorar si los beneficios clínicos de los iSGLT2 están presentes en personas con DM2 y ERC, independientemente de si no han recibido tratamiento o si ya usan metformina.

Para evaluar el impacto clínico de la combinación de dapagliflozina 10 mg con diferentes grupos de FAH, se realizó el estudio que aquí comentamos y que ya se había previsto en el protocolo del ensayo clínico. Su finalidad fue determinar la seguridad y eficacia de dapagliflozina en personas con DM2 y ERC (2906 con diabetes tipo 2 fueron incluidos en el estudio) en estadios 2-4, TFGe estimada basal de 25-75 ml/min/1,73 m² y una relación albúmina-creatinina urinaria de 200-5000 mg/g tratados con otros FAH solos o en combinación. Se incluyeron personas aleatorizadas con DM2 definida por una historia clínica de DM2 o un valor de HbA1c de laboratorio central ≥ 6,5% en las visitas de detección y aleatorización del estudio DAPA-CKD y se examinó el efecto de dapagliflozina en comparación con placebo, por cada una de las clase de FAH: metformina, sulfonilureas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (arGLP-1) e insulina, y por el número de FAH al inicio del estudio. Se examinaron los efectos de dapagliflozina en el criterio de valoración primario, un compuesto de disminución sostenida de la TFGe ≥ 50%, enfermedad renal terminal o muerte por causas renales o cardiovasculares, y en tres criterios de valoración secundarios: un compuesto específico renal (el mismo que el criterio de valoración compuesto primario sin muerte cardiovascular), un compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

Los efectos de dapagliflozina sobre el resultado compuesto primario fueron consistentes entre las clases de FAH y según el número de FAH (todas las interacciones P > 0,08). De manera similar, se encontró un beneficio consistente de dapagliflozina en comparación con placebo en los criterios de valoración secundarios, independientemente de la clase o el número de FAH. Lo mismo se aplica a la disminución de la TFGe y los puntos finales de seguridad. Dapagliflozina redujo el inicio del tratamiento con insulina durante el seguimiento en comparación con placebo (cociente de riesgos instantáneos 0,72; IC 95%: 0,54–0,96; P=0,025). Un resumen de los resultados de este análisis puede verse en la Figura 1 que acompaña a este comentario. Por todo ello los autores concluyen que dapagliflozina en combinación con otros medicamentos FAH redujo los eventos renales y cardiovasculares en personas con DM2 y ERC.