Novedades de la guía para el manejo de la ECV en diabetes de la ESC 2023
José Javier Mediavilla Bravo. Médico de familia. Burgos.
Introducción
Las Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023 sobre enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes están diseñadas para orientar la prevención, diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones de ECV en personas con diabetes. La guía, firmada en este caso exclusivamente por la ESC1, actualiza el documento publicado en 2019 y escrito en colaboración entre la ESC y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes (EASD)2. A diferencia de este, el nuevo documento se centra únicamente en las enfermedades cardiovasculares y diabetes, dejando de lado el abordaje de la prediabetes dada la falta de evidencia existente respecto a su manejo.
La guía proporciona nuevas recomendaciones sobre cómo reducir el riesgo cardiovascular en personas con diabetes y cómo tratar a estas cuando presentan manifestaciones clínicas de enfermedad cardiorrenal, como enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica, entre otras1.
El documento está estructurado en varias secciones clave que abordan una amplia gama de temas relacionados con la diabetes y el manejo de las enfermedades cardiovasculares. A continuación, resumiré las novedades más destacadas de la guía, tomando como base las distintas secciones que conforman la misma, a la vez que compartiré algunas reflexiones personales sobre las posibles implicaciones prácticas que esta guía conlleva para el médico de familia.
Preámbulo e introducción
Esta primera parte proporciona una descripción general de la guía, destaca sus últimas novedades basadas en las evidencias surgidas recientemente e incluye una figura central en la que se actualizan y resumen las recomendaciones clave sobre cómo realizar la aproximación clínica al problema de la enfermedad cardiovascular o renal en las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (Figura 1).
ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; CKD: chronic kidney disease; CVD: cardiovascular disease; GLP-1 RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HF: heart failure; HFmrEF: heart failure with mildly reduced ejection fraction; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; s.c. subcutaneous; SGLT2: sodium–glucose co-transporter-2; T2DM: type 2 diabetes mellitus. aGLP-1 RAs with proven cardiovascular benefit: liraglutide, semaglutide s.c., dulaglutide, efpeglenatide. bSGLT2 inhibitors with proven cardiovascular benefit: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, sotagliflozin. cEmpagliflozin, dapagliflozin, sotagliflozin in HFrEF; empagliflozin, dapagliflozin in HFpEF and HFmrEF. dCanagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin.
Evaluación del riesgo cardiovascular
Las directrices de esta guía incluyen como novedad la recomendación de usar como modelo de estimación del riesgo cardiovascular, en personas sin ECV establecida o lesión de órgano diana, la tabla SCORE2-Diabetes. Se trata de un nuevo algoritmo desarrollado, calibrado y validado para predecir el riesgo de ECV a 10 años en personas con DM2, que mejora la identificación de personas con mayor riesgo de desarrollar ECV en población Europea clasificándolos como de muy alto, alto, moderado o bajo RCV (Figura 2).
ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; CVD: cardiovascular disease risk; eGFR: estimated glomerular filtration rate; TOD: target-organ damage; UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio. aSevere TOD defined as eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 irrespective of albuminuria; or eGFR 45 – 59 ml/min/1,73 m2 and microalbuminuria (UACR 30 – 300 mg/g; stage A2); or proteinuria (UACR > 300 mg/g; stage A3), or presence of microvascular disease in at least three different sites [e.g. microalbuminuria (stage A2) plus retinopathy plus neuropathy]. bThe thresholds (10 - year CVD risk) suggested are not definitive but rather designed to prompt joint decision-making conversations with patients about intensity of treatment, as well as additional interventions. SCORE2-Diabetes refers to patients aged ≥ 40 years.
Reducción del riesgo cardiovascular. Tratamiento antihiperglucemiante
En la guía se actualizan las recomendaciones respecto al tratamiento antihiperglucemiante; en personas con DM2 y ECV o alto riesgo de padecerla, se recomienda el uso prioritario de fármacos con eficacia demostrada en reducción de eventos cardiovasculares. Así, recomienda el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y/o de los agonistas de los receptores de GLP-1 (arGLP-1) si existe ECV o daño orgánico establecido con una recomendación clase IA, independientemente del grado de control glucémico u otros tratamientos concomitantes. Los iSGLT2 tienen, además, una indicación también clase IA si el paciente presenta insuficiencia cardíaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC).
La metformina presenta conocidas ventajas desde el punto de vista metabólico, pero con escasa evidencia de beneficio cardiovascular. Por ello, la guía recomienda que si el paciente tiene ECV, lesión órgano diana o alto riesgo cardiovascular y la recibe, debe mantenerla, añadiendo fármacos con conocido beneficio cardiorrenal. En cambio, si el paciente no recibe metformina, se debe priorizar el uso de iSGLT2/arGLP-1 y añadir metformina si se precisa por otros potenciales beneficios (recomendación clase IIA) (Figura 3).
ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; CVD: cardiovascular disease; GLP-1 RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; s.c., subcutaneous; SGLT2: sodium–glucose co-transporter-2; T2DM: type 2 diabetes mellitus; TOD: target-organ damage. Risk categorization is based on the presence of ASCVD/severe TOD and 10 - year CVD risk estimation via SCORE2-Diabetes. For patients with ASCVD, only the Class I recommendation is shown. Treatment recommendations for patients with T2DM and severe TOD are described in Section 9. Severe TOD defined as eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 irrespective of albuminuria; or eGFR 45 – 59 ml/min/1,73 m2 and microalbuminuria (UACR 30–300 mg/g; stage A2); or proteinuria (UACR > 300 mg/g; stage A3); or presence of microvascular disease in at least three different sites [e.g. microalbuminuria (stage A2) plus retinopathy plus neuropathy]. aSGLT2 inhibitors with proven CV benefit: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, sotagliflozin. bGLP-1 RAs with proven CV benefit: liraglutide, semaglutide s.c., dulaglutide, efpeglenatide.
Según estas recomendaciones, metformina ya no es el primer fármaco a utilizar en el tratamiento de las personas con DM2 en todas las ocasiones, sino que se recomienda utilizar como primera línea de tratamiento fármacos que han demostrado tener evidencias de mejora de las enfermedades cardiovasculares y renales. Este hecho supone un importante cambio en la práctica clínica cotidiana, ya que no solo se recomienda el empleo de este tipo de fármacos para el control de la glucemia, sino que además se recomienda su uso en estos pacientes independientemente del control glucémico (Figura 4)
ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; CKD: chronic kidney disease; CV: cardiovascular; DPP-4: dipeptidyl peptidase-4; eGFR: estimated glomerular filtration rate; ER: extended release; GLP-1 RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA1c: glycated haemoglobin; MACE, major adverse cardiovascular events; s.c., subcutaneous; SGLT2: sodium–glucose co-transporter-2; T2DM. type 2 diabetes mellitus. aIn patients with ASCVD and T2DM, it is recommended to treat with a GLP-1 RA and/or SGLT2 inhibitor with proven benefit to reduce CV risk, independent of HbA1c and concomitant glucose-lowering medications. If additional glucose control is needed, treatment with metformin should be considered and treatment with pioglitazone may be considered. bGLP-1 RAs with proven CV benefit: liraglutide, semaglutide s.c., dulaglutide, efpeglenatide. cSGLT2 inhibitors with proven CV benefit: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, sotagliflozin. dPioglitazone should not be used in patients with heart failure; the use in CKD requires caution as intravascular volume expansion and heart failure are common at reduced eGFR. eDPP-4 inhibitors should not be used in patients on GLP-1 RAs. fErtugliflozin in the VERTIS CV trial showed safety with respect to three-point MACE but no benefit.
Presión arterial y diabetes
La guía no introduce cambios respecto a las recomendaciones anteriores en relación con el cribado, diagnóstico, objetivos a alcanzar, ni en el tratamiento de la hipertensión arterial para reducir el riesgo cardiovascular.
Como tratamiento farmacológico, sigue recomendando emplear un inhibidor del sistema renina angiotensina (iSRA), particularmente, en personas con evidencia de daño en órganos diana (albuminuria e hipertrofia de ventrículo izquierdo), aunque señala que en un metaanálisis reciente los iSRA no fueron superiores a otras clases de antihipertensivos en la reducción de la mortalidad cardiovascular total o en la presencia de eventos renales3.
Lípidos y diabetes
El documento describe los objetivos a conseguir y las recomendaciones de uso de agentes hipolipemiantes para personas con diabetes, que no varían respecto a las recomendaciones anteriores de otras guías. Se recomienda tratamiento agresivo del c-LDL con objetivos terapéuticos en base al RCV del paciente y el uso de estatinas y de terapias combinadas con estas (ezetimiba, iPCSK9) en caso de ser necesario (Figura 5).
ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; CV: cardiovascular; LDL-C: low-density lipoprotein-cholesterol; TOD: target-organ damage; T2DM: type 2 diabetes mellitus.
Insuficiencia cardíaca y diabetes
La guía ESC 2023 presta una gran atención a la presencia de insuficiencia cardíaca (IC) en personas con DM2, debido a las evidencias surgidas sobre la mejoría encontrada en las personas que la padecen con el uso de nuevos fármacos. Ello conlleva la sugerencia de realizar una búsqueda activa de signos y síntomas de su presencia y la recomendación de la realización periódica de un electrocardiograma (ECG). Este despistaje puede y debe ser llevado a cabo por parte de los profesionales de Atención Primaria.
La guía no recomienda la realización de un despistaje sistemático con péptidos natriuréticos en todas las personas con DM2, aunque sí en presencia de sospecha de IC (recomendación IC) (Figura 6).
BNP: B-type natriuretic peptide; ECG: electrocardiogram; HF: heart failure; HfmrEF: heart failure with mildly reduced ejection fraction; HfpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HfrEF: heart failure with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide.
La guía actualiza el tratamiento de esta patología con la introducción de los iSGLT2 con indicación clase I, si existe IC, independientemente de la fracción de eyección ventricular izquierda.
La dapagliflozina, la empagliflozina o la sotagliflozina se recomiendan en todas las personas con DM2 y fracción de eyección reducida, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte cardiovascular (recomendación IA). La empagliflozina o la dapagliflozina se recomiendan en personas con DM2 y fracción de eyección > 40 %, para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte cardiovascular (recomendación IA) (Figura 7).
Igualmente, la guía recomienda el uso de betabloqueantes y el uso de antagonistas de los receptores de mineral o corticoides en personas con diabetes e IC con fracción de eyección reducida para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte (recomendación IA).
CVOT: cardiovascular outcomes trial; DPP-4: dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; Hb1Ac. glycated haemoglobin; HF: heart failure; HfmrEF: heart failure with mildly reduced ejection fraction; HfpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HfrEF: heart failure with reduced ejection fraction; SGLT2, sodium–glucose co-transporter-2; T2DM: type 2 diabetes mellitus. aThis includes HF hospitalization or CV death. bEmpagliflozin, dapagliflozin, or sotagliflozin in patients with HFrEF, empagliflozin or dapagliflozin in patients with HFpEF and HFmrEF. cPreferred in patients with atherosclerotic cardiovascular disease and if weight reduction is needed; do not combine with DPP-4 inhibitors.
Arritmias
Se presta especial atención a la fibrilación auricular, las arritmias ventriculares y la muerte súbita cardíaca en el contexto de la diabetes, por lo que se recomienda, como una actividad a realizar en nuestras consultas, la detección oportunista de FA mediante toma de pulso o realización de ECG en personas menores de 65 años con diabetes, particularmente, si presentan otros factores de riesgo (recomendación IC) y realizar detección sistemática mediante ECG en personas de 75 años o más o en aquellas con alto riesgo de sufrir ACV (recomendación IIa B).
Enfermedad renal crónica y diabetes
Una de las novedades más importantes de esta guía son las recomendaciones que realiza en el contexto de la presencia de enfermedad renal crónica (ERC) en las personas con DM2, así como el manejo del riesgo cardiovascular en personas con diabetes y problemas renales, dado el mayor riesgo existente en estos pacientes de presentar anomalías estructurales del corazón, insuficiencia cardíaca y muerte súbita, así como un mayor riesgo de enfermedad coronaria y un aumento de la calcificación vascular con aumento de la rigidez vascular.
Se recomienda hacer un despistaje de la ERC mediante la estimación del filtrado glomerular (FGe) y la excreción urinaria de albumina (índice albumina/creatinina) al menos una vez al año en todas las personas con diabetes.
En estas personas, la guía recomienda un control estricto de las cifras de cLDl con estatinas o una combinación de estatinas y ezetimiba (recomendación IA) y alcanzar unos niveles de presión arterial ≤ 130/80 mmHg para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y el aumento de la albuminuria (recomendación IA). Se recomienda la utilización de dosis máximas toleradas de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) (recomendación IA). Igualmente, se recomienda personalizar los niveles de HbA1c en rangos entre 6,5 % y 8 % para reducir las complicaciones microvasculares (recomendación IA).
Respecto al tratamiento de estas personas, incluye las nuevas evidencias surgidas sobre el tema, recomendando utilizar un iSGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina o empagliflozina) en personas con DM2 y ERC con un FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2, para reducir el riesgo de ECV y fallo renal (recomendación IA). Recomienda, igualmente, utilizar finerenona en personas con diabetes junto a un IECA o ARAII y excreción urinaria de albumina ≥ 300 mg/g o FGe de 25 - 60 ml/min/1,73 m2 y albuminuria ≥ 30 mg/g para reducir eventos cardiovasculares y fallo renal (recomendación IA).
Por último, y en caso de no alcanzar el control glucémico deseado con un iSGLT2, recomienda usar un arGLP1 cuando el FGe sea > 15 ml/min/1,73 m2 (recomendación IA) (Figura 8).
ACE-I: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin-II receptor blocker; BP: blood pressure; CKD: chronic kidney disease; CV: cardiovascular; CVD: cardiovascular disease; DPP-4: dipeptidyl peptidase-4; eGFR: estimated glomerular filtration rate; GLP-1 RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; RAS: renin–angiotensin system; SGLT2: sodium–glucose co-transporter-2; T2DM: type 2 diabetes mellitus; UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio. aA statinbasedregimen reduces CV risk in CKD while ACE-I or ARBs reduce kidney failure risk; SGLT2 inhibitors, BP control, and finerenone reduce both CV risk and kidney failure risk. SGLT2 inhibitors, RAS inhibitors, and finerenone are particularly effective at reducing risk of kidney failure when albuminuria is present [e.g. UACR ≥ 3 mg/mmol (30 mg/g); stage A2 and A3]. bCanagliflozin, empagliflozin, or dapagliflozin.
Atención centrada en el paciente
Otra novedad a destacar de esta guía es la inclusión de un apartado que incluye la necesidad de la atención centrada en el paciente, recomendando una aproximación personalizada y una atención a las personas con DM2 que debe ser realizada mediante la colaboración de un amplio equipo de profesionales sanitarios (Figura 9).
Consideraciones finales
Nos encontramos ante una lectura obligada para todos aquellos profesionales que atendemos a personas con diabetes, ya que la guía elaborada por la SEC 2023 ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para mejorar la atención y los resultados en la salud de las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular.
En líneas generales, estas nuevas recomendaciones enfatizan la importancia de priorizar medicamentos con demostrada eficacia y seguridad cardiovascular sobre aquellos que no cumplen con estos estándares. Este enfoque representa un cambio significativo con respecto a las prácticas previas, ya que, apoyándose en la evidencia actual, propone el inicio del tratamiento con iSGLT2 y arGLP1 en personas con DM2 y ECV o daño orgánico establecido. Esta recomendación se aplica sin considerar el nivel actual de control glucémico, incluyendo los valores de HbA1c, y se independiza del tratamiento previamente utilizado.
En cuanto al tratamiento hipoglucemiante, la guía recomienda que se base en la metformina para los pacientes de riesgo bajo o moderado, en un iSGLT2 y/o un arGLP1 para los de riesgo muy alto, y en una u otra de estas tres clases/moléculas para los de riesgo intermedio. Siempre deberemos realizar una atención centrada en el paciente y valorar su situación clínica, la seguridad de los fármacos empleados y también el coste del tratamiento.
La guía señala que las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de presentar diversas comorbilidades cardiovasculares. En consecuencia, insta a realizar una búsqueda regular de signos y síntomas de IC en cada consulta, ya que las personas con diabetes tienen entre 2 y 4 veces más probabilidades de desarrollar IC a lo largo de su vida. Asimismo, se promueve en estos casos la prescripción sistemática de iSGLT2 con el objetivo de reducir la hospitalización por IC y la mortalidad cardiovascular.
El texto también subraya la importancia de llevar a cabo un cribado oportunista de la fibrilación auricular, recomendándolo para los pacientes menores de 65 años en presencia de factores de riesgo y para todos los pacientes mayores de 65 años.
Por último, recomienda que las personas con DM2 y ERC sean tratadas con estatinas para reducir el riesgo de ECV y con la dosis máxima tolerada de IECA o ARAII para reducir el riesgo de insuficiencia renal. Al mismo tiempo, la guía destaca que se deben utilizar tratamientos que pueden reducir ambos riesgos (cardiovascular y renal) simultáneamente en estos pacientes mediante el uso de un iSGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) cuando el FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2, un arGLP-1 si el FGe > 15 ml/min/1,73 m2 y finerenona, que puede iniciarse con FGe entre 25 - 60 ml/min/1,73 m2 o con FGe por encima de 60 ml/min/1,73 m2 en función del cociente albúmina-creatinina en orina.
Al señalar las limitaciones de la guía, me gustaría destacar que, en mi opinión, se presta insuficiente atención a la relevancia y abordaje de la obesidad en el contexto de la DM2. Asimismo, se observa una escasa o nula referencia a las terapias innovadoras o en desarrollo para la DM2. A pesar de estas consideraciones, es innegable que el documento se presenta como una valiosa aportación a nuestra práctica clínica diaria como médicos de familia, debido a su claridad, su exhaustividad y su base en las evidencias más actuales.
Bibliografía
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