Comparación de la eficacia y seguridad de iSGLT2 frente a iDPP-4 en pacientes con diabetes tipo 2 y niveles variables de HbA1c basales
Importancia: La terapia con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) se ha asociado con beneficios cardiovasculares y algunos eventos adversos, sin embargo, se desconoce si los perfiles de efectividad y seguridad varían con las diferencias en la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) basal.
Objetivo:Comparar la eficacia cardiovascular y la seguridad del tratamiento con iSGLT2 frente al tratamiento con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) en adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), tanto en el caso general como en el caso de niveles variables de HbA1c basal.
Diseño, configuración y participantes: Se realizó un estudio de investigación para comparar la efectividad y seguridad entre 144.614 adultos pertenecientes a compañías aseguradoras, que habían iniciado tratamiento con iSGLT2 o iDPP-4 y con un diagnóstico de diabetes tipo 2 registrado al inicio y al menos un resultado de laboratorio de HbA1c registrado dentro de los 3 meses anteriores al inicio del tratamiento.
Intervenciones: La intervención consistió en el inicio de tratamiento con iSGLT2 o iDPP-4.
Principales resultados y medidas: El objetivo primario fue una combinación de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por todas las causas (eventos cardiovasculares adversos mayores modificados [MACE]) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF). Los resultados de seguridad fueron hipovolemia, fracturas, caídas, infecciones genitales, cetoacidosis diabética (DKA), lesión renal aguda (AKI) y amputación de extremidades inferiores. Tasa de incidencia (IR) por 1000 personas-año, índices de riesgo (HR) y tasa de las diferencias (RD) con sus índices de confianza (IC) del 95 % que se estimaron controlando 128 covariables.
Resultados: Fueron identificados un total de 144.614 adultos (media de edad, 62 [12,4] años; 54 % participantes hombres) con diabetes tipo 2 que iniciaron tratamiento con un iSGLT2 (n = 60 523) o un iDPP-4 (n = 84 091); 44.099 tenían un valor basal de HbA1c inferior al 7,5 %, 52.986 entre 7,5 % y 9 %, y 47.529 mayores al 9 %. En total, se emparejaron 87.274 de los pacientes elegibles mediante puntaje de propensión emparejado 1:1: De ellos, 24.052 presentaban una HbA1c inferior al 7,5 %; 32.290 con HbA1c entre 7,5 % y 9 %; y 30.932 con HbA1c superior al 9 % (para convertir el porcentaje del total hemoglobina a proporción de hemoglobina total, multiplicar por 0,01). El inicio de iSGLT2 vs iDPP-4 se asoció con una reducción en el riesgo de MACE modificado (IR por 1000 años-persona 17,13 frente a 20,18, respectivamente; HR, 0,85; IC 95 %, 0,75-0,95; RD, −3,02; IC del 95 %, −5,23 a –0,80) y HHF (IR por 1000 personas-año 3,68 frente a 8,08, respectivamente; HR, 0,46; IC del 95 %: 0,35 a 0,57; RD −4,37; IC del 95 %, −5,62 a −3,12) durante un seguimiento medio de 8 meses, sin evidencia de heterogeneidad del efecto del tratamiento entre los diversos niveles de HbA1c. El tratamiento con iSGLT2 mostró un mayor riesgo de infecciones genitales y DKA y un riesgo reducido de AKI en comparación con iDPP-4. Los hallazgos fueron consistentes según los niveles de HbA1c, excepto por un aumento pronunciado del riesgo de presencia de infecciones genitales asociadas con lSGLT2 para niveles de HbA1c del 7,5 % al 9 % (IR por 1000 personas-año 68,5 frente a 22,8, respectivamente; HR, 3,10; IC del 95 %, 2,68-3,58; RD, 46,22; IC 95 %, 40,54-51,90).
Conclusiones y relevancia: En este estudio de investigación, que compara efectividad y seguridad entre adultos con diabetes tipo 2, los que iniciaron el tratamiento con iSGLT2 frente a iDPP-4 tuvieron un riesgo reducido de aparición de MACE y HHF, un mayor riesgo de infecciones genitales y DKA y un menor riesgo de AKI, independientemente de la HbA1c basal.
Comentarios
Este estudio compara la eficacia y seguridad de los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) en personas con diabetes tipo 2 (DM2) con diferentes niveles iniciales de hemoglobina glicosilada (HbA1c)1.
Los pacientes que iniciaron el tratamiento con iSGLT2 tuvieron un menor riesgo de presentar un evento respecto a los dos resultados primarios estudiados de efectividad: por un lado, en los eventos cardiovasculares mayores modificados (MACE, por sus siglas en inglés) compuestos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por todas las causas; y en la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF), en comparación con los que iniciaron el tratamiento con iDPP-4, independientemente de su nivel inicial de HbA1c. El seguimiento medio fue de unos 240-241 días para los eventos cardiovasculares adversos mayores modificados (MACE) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). Las personas que comenzaron tratamiento con iSGLT2 tuvieron un riesgo 15 % menor de MACE en comparación con los que iniciaron tratamiento con iDPP-4. De igual manera, el inicio con iSGLT2 se asoció con una reducción del 54 % en el riesgo de IC y una reducción del 26 % en el riesgo de mortalidad por todas las causas. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos con iSGLT2 e iDPP-4 respecto al riesgo de presentar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
En cuanto a efectos secundarios, se describe un mayor riesgo de infecciones genitales y de cetoacidosis diabética (CAD) en las personas que iniciaron tratamiento con iSGLT2 en comparación con los que iniciaron con iDPP-4, pero un menor riesgo de presentar lesión renal aguda, que era un 27 % menor en el grupo de iSGLT2.
Los resultados de este estudio fueron consistentes en todas las subcohortes de HbA1c, lo que sugiere beneficios y efectos adversos similares independientemente del control glucémico inicial.
Este estudio presenta diversas limitaciones, como la no aleatorización por factores de confusión residuales para características no medidas como duración de la diabetes o el valor del índice de masa corporal. A esto se uniría una corta duración del seguimiento de los pacientes y que la estratificación por niveles de HbA1c redujo la precisión de algunas estimaciones de resultados dentro de los subgrupos, como MACE modificados y CAD. A esto debemos añadir que los autores no pudieron evaluar la muerte cardiovascular debido a la falta de información sobre la causa de la misma en varios de los datos recogidos.
De todas formas, deberemos tener en cuenta que este análisis comparativo incluye una gran cantidad de personas con diabetes y confirma la evidencia, demostrada por numerosos estudios, de que los iSGLT2 son efectivos en personas con diferentes niveles de control glucémico y han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular y renal en personas de alto riesgo.
Pocos avances farmacológicos en la medicina cardiometabólica han tenido tanto impacto como los iSGLT2. Inicialmente, fueron desarrollados como terapias para reducir la glucosa debido a sus efectos glucosúricos, pero han demostrado en múltiples ensayos de resultados cardiovasculares que reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y los eventos renales adversos en personas con DM2. Igualmente, han demostrado ser útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca establecida tanto con fracción de eyección reducida o preservada como en personas con enfermedad renal crónica no diabética2,3. Esto ha hecho que la Asociación Americana de Diabetes recomiende su uso en todas las personas con diabetes, enfermedad cardiorrenal establecida o con un alto riesgo cardiovascular o renal 4.
Bibliografía:
- D'Andrea E, Wexler DJ, Kim SC, Paik JM, Alt E, Patorno E. Comparing Effectiveness and Safety of SGLT2 Inhibitors vs DPP-4 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes and Varying Baseline HbA1c Levels. JAMA Intern Med. 2023;183(3):242-254.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.
- ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al, on behalf of the American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S140-S157.
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