Papel de los iSGLT2 en la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva y los accidentes cerebrovasculares: una revisión y una guía clínica para profesionales de la salud
Abstract
La enfermedad renal diabética (ERD) provoca una disminución progresiva de la función renal, lo que conduce a enfermedad renal terminal (ERT) aumentando la probabilidad de que estas personas presenten eventos cardiovasculares y aumente su mortalidad. La reciente introducción de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) ha cambiado las reglas de juego en el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Estos agentes no solo ralentizan la progresión de la enfermedad renal sino que también presentan efectos cardioprotectores en personas con ICC y enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Algunas evidencias sugieren que también pueden disminuir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una descripción general completa del papel de los iSGLT2 en la ERC, la ICC y su eficacia en la prevención de la enfermedad cerebrovascular. La revisión incluye también una visión sobre el papel de los agonistas del péptido similar al glucagón-1 (arGLP1) y la finerenona en estas patologías. El artículo se centra en los datos de seguridad de estos nuevos fármacos y en sus beneficios potenciales más allá del control glucémico, todo ello sustentado por un examen de ensayos clínicos significativos, y proporciona orientación para su utilización en la práctica clínica cotidiana.
Comentarios
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) son una clase de fármacos que reducen la reabsorción de glucosa en el riñón, aumentando así la excreción de glucosa en orina. Estos fármacos han demostrado tener beneficios cardiorrenales en personas con diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares o renales. En este artículo se revisa la evidencia existente sobre la eficacia, los mecanismos de acción y los efectos secundarios de los iSGLT2.
Los iSGLT2 disminuyen la presión intraglomerular y mejoran la hipoxia tubular, lo que protege al riñón del daño inducido por la hiperglucemia. Además, provocan diuresis y natriuresis, lo que reduce el volumen plasmático y la presión arterial. Estos efectos también mejoran el perfil metabólico al disminuir el peso corporal, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y los triglicéridos. Asimismo, los iSGLT2 reducen el estrés oxidativo, la inflamación y la fibrosis, lo que se traduce en un impacto positivo en el sistema cardiovascular.
Varios ensayos clínicos han mostrado que los iSGLT2 son eficaces para prevenir o retrasar el deterioro de la función renal, reducir el riesgo de muerte cardiovascular e insuficiencia cardíaca (ICC) y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, el efecto de los iSGLT2 sobre el accidente cerebrovascular no ha sido consistente, aunque algunos estudios sugieren que podrían disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular embólico en pacientes con fibrilación auricular2-10.
Los ensayos clínicos CREDENCE2, DAPA-CKD3,4 y EMPA-KIDNEY5, mostraron que los iSGLT2 son eficaces para reducir el riesgo de enfermedad renal terminal, muerte renal o cardiovascular y duplicación de la creatinina sérica, en personas con enfermedad renal crónica (ERC), tanto en personas con diabetes como en no diabéticos.
Los ensayos DAPA-HF6,7, EMPEROR-Reduced8 y EMPEROR-Preserved9 han demostrado que los iSGLT2 disminuyen el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida o preservada, independientemente del estado diabético.
Los iSGLT-2 no han mostrado un efecto claro en la prevención del accidente cerebrovascular, aunque algunos estudios sugieren que pueden disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular embólico en pacientes con fibrilación auricular10.
Los iSGLT2 son generalmente bien tolerados, pero pueden causar algunos efectos adversos como cetoacidosis, infecciones genitales micóticas, amputación o fractura de extremidades inferiores, deshidratación o hipovolemia. Estos efectos son poco frecuentes y se pueden prevenir con una adecuada educación e hidratación del paciente.
En cuanto al uso de iSGLT2 en relación con el filtrado glomerular estimado (Fge), estudios como el DAPA-CKD y el ensayo EMPA-KIDNEY confirmaron que dapagliflozina y empagliflozina pueden ser utilizados sin ningún problema de seguridad, incluso cuando los niveles de FGe son tan bajos como 20 ml/min/1,73 m2. Estos datos han sido incorporados a las guías de práctica clínica11, que actualmente recomiendan iniciar tratamiento con iSGLT2 en FGe superior a 20 ml/min/1,73 m2.
En el artículo también se describen algunos de los ensayos clínicos realizados con otros fármacos que han demostrado tener efectos protectores renales y cardiovasculares como los arGLP-1 y finerenona, un antagonista selectivo del receptor mineralocorticoide 12,13.
El artículo concluye diciendo que los iSGLT2 han recorrido un largo camino: desde ser unos fármacos utilizados solamente para reducir la glucosa hasta convertirse en terapia de primera línea para la protección cardíaca y renal en personas con ERC e ICC, tanto con diabetes como sin diabetes14 (Figura 1).
Igualmente, los autores determinan que hay todavía margen para seguir mejorando, ya que se han agregado al arsenal terapéutico nuevos agentes como la finerenona, los antagonistas selectivos del receptor de endotelina A y los arGLP-1, que deben ser considerados como opciones adicionales. No obstante, aún se requieren investigaciones adicionales para evaluar la eficacia de estos agentes en personas sin diabetes y para determinar cualquier beneficio adicional que pudiera observarse al combinarlos con iSGLT2.
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