Ácido bempedoico: una nueva herramienta en la terapia hipolipemiante
La enfermedad vascular arteriosclerótica (EVA) es la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial y ello es debido en gran medida a un insuficiente control de las cifras de colesterol LDL (cLDL), factor causal y componente mayor de la placa aterosclerótica, que participa en todos los periodos evolutivos de la misma, desde la génesis y desarrollo hasta la complicación y ruptura.
La terapia hipolipemiante reduce el riesgo relativo de eventos cardiovasculares de forma proporcional a la reducción absoluta de cLDL con independencia del mecanismo de acción de los fármacos que utilicemos y su intensidad debe relacionarse con el riesgo del paciente como principio fundamental del tratamiento.
La terapia oral actual se basa y se basará en el futuro en las estatinas, por lo que han demostrado en el descenso de las cifras de cLDL y en la reducción paralela de eventos clínicos. Sin embargo, en muchas ocasiones su eficacia es insuficiente para conseguir los objetivos terapéuticos que marcan las guías de práctica, en particular, en los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, o bien hay problemas de tolerancia por aparición de efectos adversos, mayoritariamente musculares, que dificultan la adherencia y la persistencia a lo largo del tiempo.
Una novedad importante en el tratamiento oral es el ácido bempedoico, que inhibe, al igual que las estatinas, la síntesis intracelular de colesterol, pero sólo a nivel hepático, evitando la toxicidad muscular que en ocasiones limitan el uso de aquellas. El ácido bempedoico es un profármaco que sólo es activado en el hepatocito donde inhibe, de forma selectiva, la acetil-citrato-liasa, varios pasos por encima en la cadena biosintética del colesterol de la hidroximetil-coenzima a-reductasa, enzima limitante de la síntesis y diana de las estatinas. Se ha especulado que su mayor eficacia en monoterapia (21-23 % de descenso de cLDL) que asociado a estatinas (16-18 %) pueda deberse a la doble inhibición de la misma cadena biosintética. Sin embargo, y al igual que las estatinas, exhibe un efecto sinérgico con un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol como es ezetimiba, habiéndose incluso comercializado de inicio una combinación a dosis fijas (180 mg de ácido bempedoico + 10 mg de ezetimiba).
Recientemente se ha completado la fase 3 del programa CLEAR con el estudio de eventos, el ensayo CLEAR outcomes con 14.000 pacientes aleatorizados a recibir ácido bempedoico o placebo durante un promedio de 3,5 años en los que se analizó la eficacia y seguridad de este fármaco y en el que se pudo observar una disminución estadísticamente significativa de todos los eventos cardiovasculares mayores preespecificados, de forma y en magnitud coherente al descenso de cLDL en los ensayos previos con otros fármacos.
Los abandonos del tratamiento por efectos adversos no difirieron del placebo, notificándose únicamente una mayor tasa de episodios de gota en pacientes que ya la habían padecido, en paralelo a un aumento de las cifras de ácido úrico, reversibles al discontinuar la terapia, ya que el ácido bempedoico inhibe levemente la secreción tubular de ácido úrico. No se notificaron mayores tasas de debut de diabetes o empeoramiento de su control con ácido bempedoico, una preocupación constante con otros hipolipemiantes.
Esta nueva herramienta, ahora financiada por el Sistema Nacional de Salud, en caso de complementar el tratamiento hipolipemiante oral antes de ensayar terapia biológica o de ser usada con el objetivo de combinar en modelos multimodales, permitirá alcanzar objetivos a un mayor número de pacientes y, en paralelo, una reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
Bibliografía y referencias: