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Diabetes

¿Terapia dual de inicio en la diabetes tipo 2?

Manuel Antonio Botana López

Dr. Manuel Antonio Botana López | Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo

Desde hace unos años cada vez hay más expertos en diabetes tipo 2 que propugnan que esta enfermedad debe de ser tratada desde el momento del diagnóstico con doble terapia.

Los argumentos a favor de esta estrategia son importantes:

  1. Cuanto mejor sea el grado de control de la diabetes desde el primer momento menos incidencia habrá a largo plazo de complicaciones micro y macroangiopáticas, como ha demostrado el análisis a largo plazo de la cohorte del estudio UKPDS1, independientemente de cuál haya sido el fármaco que se haya usado para conseguir ese control
  2. No solo es importante conseguir el mejor control posible desde el primer momento sino que, además, cuanto más tiempo dure ese buen control, en mayor medida, se reducirá el riesgo del desarrollo de las mencionadas complicaciones. Es decir, el “efecto legado” o la “memoria metabólica” importan tanto más cuanto antes y cuanto más dure el control2
  3. Existen evidencias suficientes que demuestran que la monoterapia es capaz de mantener el grado de control por un tiempo limitado y en un porcentaje minoritario de pacientes3,4
  4. Asimismo, la terapia combinada de inicio consigue mejor control metabólico y durante más tiempo, se reduce el porcentaje de pacientes que desarrollan un fracaso primario o secundario al tratamiento antihiperglucemiante y, cuando el fracaso aparece, lo hace más tardíamente5,6
  5. En condiciones de práctica clínica habitual, los datos muestran que la inercia terapéutica retrasa de forma importante la intensificación del tratamiento, por lo que la carga glucémica de los pacientes no controlados aumenta de forma innecesaria y eso es tanto más si el inicio es en monoterapia, porque el peor control llegará antes y se mantendrá más tiempo7
  6. El gasto sanitario que comporta ese retraso en conseguir el control metabólico se traduce en que la terapia dual de inicio es coste-eficaz8

El consenso ADA/EASD para el tratamiento de la diabetes tipo 2 ya recomienda el uso de terapia combinada de inicio en determinadas circunstancias9:

  • Cuando la HbA1c es mayor de 8,5%
  • Cuando el paciente al que se diagnostica es un paciente joven, independientemente del valor de HbA1c
  • Cuando el uso de una estrategia “paso a paso” suponga un riesgo para no empezar a usar un fármaco con beneficio cardiorrenal demostrado en el momento en el que sea necesario

En opinión del autor, y atendiendo a las razones expuestas, y al conocimiento que tenemos de la fisiopatología cardio-reno-metabólica, esta recomendación debería extenderse a todos los pacientes con diabetes tipo 2, aunque este planteamiento no ha sido todavía aceptado por las sociedades científicas que redactan las guías.

Bibliografía y referencias:

  1. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008. 359:1577-1589.
  2. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Lui JY, Huang ES, et al. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study). Diabetes Care. 2019. 42:416-426.
  3. Viberti G, Kahn SE, Greene DA, Herman WH, Sinman B, Holma RR, et al. A diabetes outcome progression trial (ADOPT): an international multicenter study of the comparative efficacy of rosiglitazone, glyburide, and metformin in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002. 25:1737-43.
  4. Nathan DM, Lachin JM, Balasubramanyam A, Burch HB, Buse JB, Butera NM, et al. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes - Glycemic Outcomes. N Engl J Med 2022; 387:1063-1074.
  5. Phung OJ, Sobieraj DM, Engel SS, Rajpathak SN. Early combination therapy for the treatment of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetes Obesity Metabolism. 2014. 16:410-7.
  6. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, Chiang Y, Stumvoll M, Del Prato S, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019. 394:1519-1529.
  7. Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical inertia in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care 2013. 36:3411-7.
  8. Lindvig A, Tran MP, Kidd R, Tikkanen CK, Gæde P. The economic burden of poor glycemic control associated with therapeutic inertia in patients with type 2 diabetes in Denmark. Curr Med Res Opin. 2021. 37:949-956.
  9. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J,Maruthur NM, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022. 45:2753-2786.