¿Cuál sería el tratamiento más efectivo para controlar la glucemia en pacientes con DM2 que no toman insulina y empiezan con corticoterapia oral?
Dra. Sònia Miravet Jiménez | Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Atención Primaria de Alt Penedès, Barcelona
El artículo Management of hyperglycaemia in persons with non-insulin-dependent type 2 diabetes mellitus who are started on systemic glucocorticoid therapy: a systematic review es una revisión sistemática de la literatura sobre el tratamiento de la glucemia en pacientes con diabetes que inician corticoterapia. Tan solo ocho de los 2.365 artículos encontrados cumplirían los criterios establecidos. A pesar de ello, es dificultoso encontrar un consenso dado que los ensayos clínicos tienen intervenciones muy heterogéneas entre ellos, incluyen diferentes fenotipos de pacientes, distintos grados de monitorización de la glucemia, etc. La falta de estudios con evidencia de alta calidad hace difícil elaborar unas recomendaciones finales para esta situación.
Los fármacos corticoesteroideos son la principal causa de hiperglucemia farmacológica, ya que incrementan la producción basal de glucemia y disminuyen la sensibilidad a la insulina. El tratamiento con corticoides es común en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), a causa de las múltiples comorbilidades que acompañan a estos pacientes.
La mayoría de trabajos abogan por el uso de pautas de insulina bolo-basal sin especificar preferencias por análogos ultralentos o insulina intermedia aunque sí indican que se deberían abandonar las pautas de escalado y ajuste de insulina rápida en función de los valores preingesta.
Tradicionalmente, en Atención Primaria hemos utilizado insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) matutina, para cubrir las necesidades de control glucémico en los pacientes tratados con prednisona (principalmente), por un perfil de acción similar. Sabemos que en estos pacientes, la glucemia basal no suele afectarse por el tratamiento corticoideo, sí en cambio las glucemias posprandiales después del almuerzo y en la cena. Por eso es importante aumentar las medidas de autocontrol glucémico durante el tratamiento con corticoides con el objetivo de titular y ajustar las dosis de insulina a las necesidades de control glucémico.
Los estudios que han analizado el uso de análogos de insulina basal frente a insulina NPH no han demostrado diferencias a nivel de control glucémico, pero sí más riesgo de aparición de hipoglucemias en aquellas personas con múltiples tomas de corticoides y en tratamiento con insulina NPH.
Quedan algunas dudas todavía por resolver y sobre las que no existe suficiente evidencia para posicionar una terapia por encima de otra:
- ¿Es preferible usar un tipo de insulina u otro (en función de su perfil farmacocinético) teniendo en cuenta el tipo de vida media del corticoide utilizado?
- ¿Es preferible anticiparse con tratamiento insulínico previamente al inicio del corticoide?
Otro artículo interesante2, aunque no reciente, aborda el tratamiento de la hiperglucemia inducida por corticoides en las enfermedades reumáticas. Aporta interesantes algoritmos de manejo del tratamiento hiperglucémico y tablas muy útiles para nuestra actividad asistencial en Atención Primaria.
Deseamos que sea de vuestro interés y los encontréis útiles.
Bibliografía y referencias:
- Tatalovic M, Lehmann R, Cheetham M, Nowak A, Battegay E, Rampini S. Management of hyperglycaemia in persons with non-insulin-dependent type 2 diabetes mellitus who are started on systemic glucocorticoid therapy: a systematic review. BMJ Open 2019;9:e02891
- Ullastre I, Pérez A. Hiperglucemia inducida por corticoides. Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(3):83–90.