Cuándo solicitar una endoscopia en el estudio de la dispepsia
Dr. David López Heras | Medicina Familiar y Comunitaria
Institut Català de la Salut,Institut Català de la Salut
En el manejo de la dispepsia funcional en atención primaria, una de las decisiones claves que hay que tomar es la de cuando solicitar una endoscopia digestiva al paciente.
Por norma general se ha establecido la edad de 55 años como punto de corte para solicitar una endoscopia de entrada a todo paciente que presente clínica dispéptica de nueva aparición. El principal motivo para realizarla es descartar la existencia de una neoplasia esófagogastroduodenal. La última guía de práctica clínica basada en la evidencia disponible se ha realizado por la sociedad Americana y Canadiense de Gastroenterlogía en 20171 y han revisado esta edad subiéndola a los 60 años, ya que han encontrado que por debajo de esta edad no es coste efectivo realizarla de entrada y el coste de un diagnóstico de cáncer gástrico sería prohibitivo. Hay que puntualizar que los costes de la sanidad en EEUU y Canadá no son los mismos que los de España y que los estudios de coste efectividad pueden no ser de extrapolables. Esta recomendación tienen una calidad de evidencia muy baja por lo que se trata tan sólo de una sugerencia condicionada a la existencia de factores de riesgo para cáncer gástrico y esofágico lo cual llevaría a bajar a este punto de corte a los 55 años o menos. Éstos incluyen:
- Personas nacidas o que hayan pasado su infancia en países de alta incidencia de cáncer gastro esofágico como los del sudeste asiático, China, Rusia, algunos países sudamericanos del Pacífico o Brasil
- Sexo masculino
- El consumo de alcohol o tabaco
- Antecedente familiar de cáncer gástrico o esofágico
Respecto a la recomendación de realizar una endoscopia ante la existencia de síntomas de alarma, esta guía encuentra que por debajo de los 60 años el riesgo de neoplasia sigue siendo bajo, menor al 1% y no sería coste efectivo, presentando un bajo valor predictivo positivo.
Sin embargo esta guía no ha evaluado la disfágia progresiva y la pérdida de peso en ausencia de dolor en epigastrio que quedan fuera de la definición de dispepsia, ni el dolor en epigastrio que sugiera origen pancreático o biliar (por ejemplo dolor irradiado a la espalda). Se estima que menos del 0,01 % de los pacientes con dispepsia menores de 60 años presentarán un cáncer pancreático como diagnóstico final1.
La guía de las sociedades americana y canadiense no han evaluado tampoco la validez de combinación de síntomas de alarma entre sí o con factores de riesgo de neoplasia, o la existencia de síntomas severos, por lo que la necesidad de endoscopia ha de ser evaluada caso a caso de forma individual usando el juicio clínico y basándose en los síntomas, el examen físico, analítico y/o radiológico si lo existiera, los antecedentes personales y familiares y las preocupaciones del paciente y no sólo en la edad.
En nuestro medio existe en una escala validada y recogida en la guía de práctica clínica del Institut Català de la Salud de 20112 para evaluar la necesidad de realizar una endoscopia en pacientes con dispepsia. En ella se consideran de alarma los siguientes signos y síntomas:
- Disfagia
- Vómitos de repetición
- Sangrado digestivo o anemia
- Pérdida de peso inexplicada
- Exploración física patológica (adenopatías, visceromegalias o masas abdominales)
- Dolor contínuo, sobre todo si es intenso o nocturno
Bibliografía y referencias:
- ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia . Am J Gastroenterol advance online publication, 20 June 2017; doi:10.1038/ajg.2017.154
- Guies de pràctica clínica i material docent. Dispèpsia –H. pylori. Direcció clínica en l’atención primària ICS.
- Barenys M i cols, Eur J Gastroenterol & Hepatol 2000;12:1275-1282.