Obesidad

El ayuno intermitente en el tratamiento de pacientes con obesidad

---

Dr. Andreu Altés Boronat | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Atención Primaria de Sants, Barcelona

06/11/23

---

La obesidad es una enfermedad crónica y recidivante (recurrente), definida por un exceso de adiposidad corporal. Los pilares del tratamiento consisten en modificación del hábito alimentario y el ejercicio. La restricción calórica mediante una dieta hipocalórica ha mostrado sus beneficios respecto a la pérdida de peso corporal y la mejora de sus comorbilidades a corto plazo. No obstante, existe una gran dificultad para mantener la adherencia a este patrón alimentario a largo plazo. Esto se debe a múltiples mecanismos que no dependen de la voluntad del paciente. Por una parte, la respuesta innata del organismo a la pérdida de peso promueve unos cambios adaptativos que favorecen la reganancia ponderal. Estos mecanismos son causados por adaptaciones hormonales y neuronales (fruto de la selección natural para promover la supervivencia) que promueven el aumento de la sensación de hambre, la disminución del metabolismo basal y un aumento de la respuesta hedónica hacia los alimentos. Por otra parte, los inputs del exterior, provenientes del ambiente obesogénico en el que vivimos, potencian los mecanismos antes descritos.

Una alternativa para conseguir una restricción calórica sin necesitar una limitación persistente de la ingesta calórica, propia de la dieta hipocalórica, es el ayuno intermitente. El ayuno intermitente consiste en un patrón alimentario que incluye periodos sin, o muy baja, ingesta calórica (de entre 12 horas a algunos días) alternados con periodos de ingesta. El objetivo es habilitar la flexibilidad metabólica para inducir un click metabólico. Durante el ayuno se suceden tres fases. En las primeras horas después de la ingesta se absorben los nutrientes provenientes de la absorción intestinal, permitiendo su utilización como sustrato energético y la utilización para la síntesis de glucógeno y lipogénesis para el almacenamiento de la energía. En la segunda fase se promueve la glucogenólisis hepática, con la síntesis de glucosa para el consumo por parte del organismo para la glicólisis. Una vez se agotan las reservas de glucógeno en los hepatocitos, pasadas unas 12 horas (dependiendo de la cantidad de almacenamiento inicial de glucógeno y la cantidad de actividad física durante el ayuno), se inicia la tercera fase. En ésta se produce la lipólisis en el tejido graso, con vertido de ácidos grasos al torrente sanguíneo. Los hepatocitos captan los ácidos grasos, los transforman en cuerpos cetónicos (acetoacetato y betahidroxibutirato) y los vierten al torrente sanguíneo. El sistema nervioso central y el tejido muscular tienen preferencia por este sustrato en condiciones de ayuno y ejercicio prolongado, por lo que lo captan ávidamente para su utilización como sustrato energético. Existe formación de cuerpos cetónicos en otros tipos celulares, característicamente en los astrocitos del sistema nervioso central. En la Figura 1, se muestra un esquema de estas vías metabólicas.

AcAc: acetoacetato; ATP: trifosfato de adenosina; AGL: ácidos grasos libres; TCA: ácido tricarboxílico.

Figura 1: Resumen de las principales vías metabólicas involucradas en el cambio metabólico y las respuestas de las células excitables a la cetona β-hidroxibutirato (β-OHB)¹.

Los beneficios del ayuno intermitente han sido ampliamente estudiados en modelos animales, y también existen estudios observacionales y ensayos clínicos en humanos que demuestran sus beneficios. A nivel celular, los estudios muestran que la flexibilidad metabólica entre periodos de ayuno y periodos de ingesta promueven un conjunto orquestado de cambios metabólicos que, globalmente, aumentan la resistencia celular al estrés y aumentan su supervivencia. En los pacientes que no ocurre este click metabólico, con una dieta occidental con tres comidas al día más snacks entre comidas, la capacidad de resistencia al estrés disminuye, favoreciendo la disminución de la supervivencia celular y una predisposición a enfermedades. La Figura 2 muestra un esquema ilustrativo de este concepto.

Un periodo de restricción energética suficiente para agotar las reservas de glucógeno hepático desencadena un cambio metabólico hacia el uso de ácidos grasos y cetonas. Las células y los sistemas orgánicos se adaptan a este desafío bioenergético activando vías de señalización que refuerzan la función mitocondrial, la resistencia al estrés y las defensas antioxidantes, al tiempo que aumentan la regulación de la autofagia para eliminar las moléculas dañadas y reciclar sus componentes. Durante el periodo de restricción energética, las células adoptan un modo de resistencia al estrés mediante la reducción de la señalización de la insulina y de la síntesis proteica global. El ejercicio potencia estos efectos del ayuno. Al recuperarse del ayuno (comiendo y durmiendo), los niveles de glucosa aumentan, los niveles de cetonas caen en picado y las células aumentan la síntesis de proteínas, experimentando crecimiento y reparación. El mantenimiento de un régimen de ayuno intermitente, especialmente cuando se combina con ejercicio regular, produce muchas adaptaciones a largo plazo que mejoran el rendimiento mental y físico y aumentan la resistencia a las enfermedades. HRV: variabilidad de la frecuencia cardiaca.

Figura 2: Mecanismos celulares y moleculares que subyacen a una mejor función de los órganos y a la resistencia al estrés y las enfermedades con cambios metabólicos intermitentes¹.

Estos cambios a nivel celular se traducen en cambios a nivel orgánico y sistémico que favorecen la salud y previenen la enfermedad. A lo largo de la historia de la humanidad se ha repetidoeste patrón tanto por motivos médicos como religiosos. Los antiguos médicos chinos, griegos y romanos ya utilizaban el ayuno como medida terapéutica. También muchas religiones han promovido el ayuno como “camino de iluminación”. Entre estas podemos citar el cristianismo, el budismo, los mormones o el islam. El Ramadán constituye uno de los tipos de ayuno terapéutico (restricción horaria de la ingesta) que se utilizan en la actualidad. Los primeros estudios científicos se iniciaron a principios del siglo XX. Se utilizó para el tratamiento de la diabetes, así como de la epilepsia. En estos estudios podían aparecer efectos secundarios como náuseas y vómitos, alteraciones menstruales, neuropatía, hiperuricemia, alopecia, osteoporosis, déficits vitamínicos y minerales y , raramente, arritmias. Por este motivo decayó el interés sobre ellos. Pero los grandes beneficios que continúan evidenciándose en modelos animales animaron a volver a utilizarlos en humanos. Estos efectos secundarios aparecían después de ayunos prolongados continuados (de semanas o más) pero en los ensayos clínicos modernos, de menor duración con alternancia ingesta-ayuno controlada y con supervisión para evitar deficiencias nutricionales, estos efectos secundarios no se producían y sí se observaban numerosos beneficios a nivel orgánico y sistémico, como muestra la Figura 3.

Figura 3: Ejemplos de efectos funcionales y principales respuestas celulares y moleculares de varios sistemas de órganos al ayuno intermitente¹.

Estudios preclínicos y ensayos clínicos muestran los beneficios del ayuno intermitente para el tratamiento y prevención de enfermedades y la mejora de la salud: pérdida ponderal con preservación de masa magra, pérdida de grasa total y visceral, mejora del metabolismo glucémico, mejora del perfil lipídico, disminución de la tensión arterial, mejora cognitiva y prevención de la demencia, y efectos beneficiosos en pacientes con cáncer. Para optimizar los beneficios más allá de la pérdida ponderal, debe asociarse a un patrón saludable, tipo dieta mediterránea, en los días de no ayuno.

Existen diferentes patrones de ayuno intermitente, que se muestran en la Figura 4:

En rojo: periodo de ayuno

En verde: periodo de ingesta (ad libitum)

Figura 4: Patrones de ayuno. Elaboración propia¹.

Además, cada variante cuenta con diferentes subtipos. Por ejemplo, la restricción temporal de la ingesta (ventana de ingesta menor de 10 horas) puede ser por la mañana o por la tarde. Por otra parte, las variables con periodos de alternancia de ingesta y ayuno, pueden variar según el número de días de ayuno a la semana, o bien por la existencia o no de restricción calórica en los periodos de ingesta libre. Existe un número limitado de ensayos clínicos que evalúan estas cuestiones.

Dada la heterogeneidad de posibilidades, así como la falta de una evidencia clara para su prescripción concreta, en la actualidad sólo debe prescribirse una pauta de ayuno intermitente en pacientes jóvenes y de mediana edad con sobrepeso u obesidad, debe prescribirse por un profesional sanitario con suficiente formación individualizando cada paciente y debe hacerse un seguimiento clínico adecuado. No obstante, todo profesional sanitario puede dejar de recomendar la pauta alimentaria de cinco comidas al día, así como dejar de considerar la dieta hipocalórica mantenida como la única opción de consejo alimentario a recomendar.

Bibliografía y referencias: