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Insuficiencia cardíaca crónica

Inhibidores de SGLT2: efectos renales y cardíacos

Vicente Pallarés Carratalá

Dr. Vicente Pallarés Carratalá | Medicina Familiar y Comunitaria

Unión de Mutuas, Castellón

Sabemos que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) reducen la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) independientemente de si presentan diabetes o no, revolucionando en los últimos años el campo terapéutico de la diabetes en general y el de la IC en particular, debido a determinados efectos protectores cardíacos y renales1,2. Un metaaanálisis reciente, que incluye once ensayos con resultados cardiovasculares con más de 75.000 pacientes, concluyó que el tratamiento con iSGLT2 en pacientes con enfermedades cardiometabólicas y renales proporcionó una reducción sostenida del objetivo muerte cardiovascular y hospitalización por IC, una importante reducción de la IC, y una reducción moderada de la mortalidad cardiovascular, la mortalidad total y los eventos cardiovasculares mayores3.

Inicialmente los iSGLT2 se desarrollaron como fármacos antidiabéticos para inhibir el cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) del túbulo proximal del riñón4. El SGLT2 está presente principalmente en las células epiteliales en el túbulo contorneado proximal, facilitando el 90% de la reabsorción de glucosa renal del filtrado glomerular. Estos efectos dan como resultado de los iSGLT2, una homeostasis metabólica, hormonal y hemodinámica optimizada en todo el organismo, contribuyendo a sus beneficios cardiovasculares observados en ensayos clínicos4. Sin embargo, parecía poco probable que estos efectos mediados por los riñones pudieran explicar el espectro completo de beneficios que se están observando sobre el corazón insuficiente5; y que han iniciado una gran cantidad de estudios que están descubriendo un efecto directo de los iSGLT2 en diferentes células cardíacas, como cardiomiocitos, células endoteliales, fibroblastos, células de músculo liso (todas carentes en gran medida del cotransportador SGLT2)6,7, reconociéndose que muchos de estos efectos no deseados en las células cardíacas tienen como objetivo los mecanismos patogénicos subyacentes a la IC y también de la denominada miocardiopatía diabética, y por lo tanto contribuyen a los efectos cardiovasculares identificados de estos fármacos 4,8-10.

Comúnmente se acepta que los grandes efectos clínicos beneficiosos no pueden explicarse por un solo mecanismo al que se dirigen los iSGLT2. Lo más probable es que los mecanismos subyacentes estén relacionados tanto con los efectos renales del SGLT2 como en los efectos no renales4. Los efectos en el riñón están muy claros, y consisten en glucosuria, diuresis, natriuresis y mejora de la función renal que se precipitan en efectos sistémicos como disminución de la presión arterial, mejora del equilibrio glucosa/insulina, aumento de la eritropoyetina, diafonía mejorada entre riñón y corazón, y redistribución de sodio en compartimentos corporales específicos11,12.

Si bien aún queda mucho por entender acerca de los diversos factores que determinan cómo los iSGLT2 actúan en la célula cardíaca, la mayoría de estudios demuestran a las claras los efectos cardíacos directos de estos iSGLT2, especialmente en condiciones patológicas -de estrés-, estando estos efectos mediados por una alteración del sodio intracelular13-15. Obviamente, se necesitan más estudios de investigación para llegar a comprender mejor todos los mecanismos celulares de los iSGLT2.

Recientemente se ha publicado una interesante revisión en la que se profundiza en los efectos (sobre todo cardíacos) de los iSLGT2. Los autores resumen de forma clara los principales hallazgos relacionados con los llamados efectos cardíacos directos e indirectos de los iSGLT2, evidenciando cómo estos, en diferentes células cardíacas, modulan muchos de los mecanismos celulares subyacentes que se han documentado para contribuir a patologías cardíacas como la hipertrofia, la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica, disfunción diastólica y arritmias. Los autores proponen que estas entidades sensibles a los iSGLT2 están todas conectadas a través de un nodo común, el sodio intracelular16.

Bibliografía y referencias:

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