Preguntas frecuentes sobre terapia hormonal sustitutiva y terapia hormonal de la menopausia
Dr. José Luis Neyro Bilbao | Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Cruces del Servicio Vasco de Salud, Baracaldo
Terapia hormonal sustitutiva, ¿durante cuánto tiempo?
A los ginecólogos que hacemos endocrinología del climaterio nos gusta más hablar de terapia hormonal de la menopausia o THM, para dejar el término “de sustitución” solo para los casos de insuficiencia ovárica prematura (IOP), que es la que sucede antes de los 40 años), en los que deberemos “sustituir” a los ovarios hasta la edad de aparición de la menopausia de forma espontánea, alrededor de los 50-51 años. A partir de ahí, se harán valoraciones individuales (como siempre), en función de los factores de riesgo de cada mujer en concreto. En este caso, por lo tanto y de manera inequívoca, no cuenta cuántos años se ha recibido tratamiento de sustitución.
En el resto de los casos, con la THM tampoco importa tanto cuántos años se ha de mantener, sino desde cuándo se inició. Lo más correcto deberá ser desde el inicio de la sintomatología que pretendemos tratar (y evitar), mejorando la calidad de vida.
De acuerdo a las últimas evidencias, lo correcto es iniciar THM antes de los 60 años o antes de que hayan transcurrido 10 desde que sucedió la menopausia. Después, como casi siempre, el tratamiento debe durar “hasta la siguiente consulta”, en la que volveremos a valorar el balance entre los beneficios (muchos) y los riesgos (menores cada vez).
En terapia hormonal sustitutiva, ¿no importa entonces que sea gestágeno o estrógeno lo que se da, el riesgo de cáncer es incluso menor que en la población general?
Para empezar, lo que sirve en el síndrome climatérico es el aporte de estrógenos, idealmente naturales tipo estradiol. El gestágeno ha de añadirse solo si la paciente tiene útero. En este caso es obligado contrarrestar el estímulo que para el endometrio supondría el tratamiento con “solo estrógenos”, que se reserva por lo tanto para las pacientes previamente histerectomizadas y que por tanto no necesitan esa protección.
Efectivamente, con las pautas de THM que emplean P4 o PNM (progesterona natural micronizada), el riesgo relativo (RR) de cáncer de mama es menor que el esperado para el mismo grupo etario (más allá de que THM no tiene indicación para ser administrada para reducir el RR de cáncer de mama, obviamente).
Añado textualmente algo que los autores de los primeros informes del WHI (Womens Health Iniciative Study) acaban de publicar en marzo 2023. Dicen que “a los 20,3 años de seguimiento, el uso aleatorizado previo de estrógeno equino conjugado (EC) solo se asoció significativamente con una menor incidencia de cáncer de mama y una menor mortalidad por cáncer de mama (y continúan). Hasta donde sabemos, el uso de estrógenos equinos conjugados solos es la primera intervención farmacológica demostrada en un ensayo aleatorizado1 que se asocia con una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama”.
¿Para pasar después a tratamiento hormonal y ahora solo vaginal?
En caso de diagnóstico de insuficiencia ovárica prematura, el tratamiento no debiera circunscribirse a la vía tópica o local de acceso vaginal en modo alguno.
La insuficiencia ovárica prematura necesita tratamiento sistémico y además secuencial para deprivar mensualmente (que no menstrualmente) y hacer “sangrados regulares” que “acerquen” lo más posible a la normalidad de los ciclos mens(tr)uales de las amigas y familiares de la paciente afecta de IOP. Los aspectos psicológicos de la “pertenencia al grupo” pueden ser muy importantes frente a un diagnóstico de tan gran cariz peyorativo antes de los 40 años.
¿Qué estrógeno y qué progesterona usamos?
Esta es una pregunta extraordinariamente genérica y amplia, imposible de responder sucintamente.
Acaso, de manera muy general, podría decirse que preferiblemente estrógenos naturales tipo 17ß-estradiol o valerato de estradiol, como iniciales y más apropiados en general.
Respecto al gestágeno, lo ideal sería nuevamente emplear los naturales tipo P4 o PNM o derivados de la retroprogesterona o dihidrogesterona.
El empleo de otros gestágenos estará en dependencia de las condiciones particulares de cada paciente y sus peculiaridades. Por ejemplo, si fuera tendente a la (extendida) “retención de líquidos” podrían emplearse los gestágenos con más efecto antimineralocorticoide tipo drospirenona.
El “secreto” de la THM es probablemente que no se debe pensar en un “pret à porter” sino en una verdadera “haute couture” (lo que los británicos llaman el tayloring), que es, por otro lado, lo que hacemos cada día en nuestras consultas al “personalizar” las pautas de tratamiento y adaptarlas a cada situación, a cada paciente concreto.
Puede obtenerse mucha más información (y becas docentes para formación continua en temas relacionados con la salud de la mujer durante el climaterio, para los asistentes al Programa AAP de Live-Med Iberia) en Formación continua en endocrinología del climaterio y la menopausia.
Bibliografía y referencias: