Si conseguimos llegar a las cifras objetivo de colesterol LDL, ¿cuál es la estrategia a seguir?
Llegar a las cifras objetivo de colesterol LDL, indicadas en las guías para el tratamiento de las dislipidemias de 2019, de las Sociedades Europeas de Cardiología y de Aterosclerosis (ESC/EAS), para cada nivel de riesgo y basadas en la evidencia de multitud de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis, es una tarea sumamente ardua y que requiere mucho esfuerzo por parte del médico, del sistema sanitario y del paciente. Los estudios más recientes sobre sobre consecución de objetivos de colesterol LDL con el tratamiento, basado fundamentalmente en estatinas, de las dislipidemias (Da Vinci, Euroaspire V) muestran unos resultados decepcionantes y dramáticos: sólo un tercio, siendo generosos, de los pacientes en prevención secundaria y en tratamiento con estatinas, está en cifras objetivo. Y es, cuando menos, decepcionante porque teniendo, como tenemos, múltiples herramientas en nuestro arsenal terapéutico que, asociadas, conseguirían, con el concurso de todos, poner en cifras objetivo a alrededor del 90% de dichos pacientes, que son los que más riesgo absoluto tienen, no las aprovechamos.
Aun así muchos médicos preguntan que, llegados a las cifras objetivo, cuál debe ser la estrategia a seguir. Bueno, por lo menos preguntan antes de tomar una decisión errónea que puede ser fatal. En Argentina, uno de cada tres médicos, cuando se llega a las cifras objetivo en prevención primaria, suspende directamente el tratamiento. "Un error”, en palabras del presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología, comentando los resultados del estudio COFEMA, del que se extraen estos datos. “Discontinuar las estatinas puede ser un error letal”, en palabras del Dr. Steven Nissen.
En definitiva, y en resumen, una vez alcanzadas las cifras objetivo para cada paciente individual y para cada nivel de riesgo cardiovascular, hay tres cosas que no se pueden hacer jamás:
- RETIRAR LA ESTATINA, ni temporalmente (las llamadas vacaciones terapéuticas, que ya se toman por sí mismo algunos pacientes) ni mucho menos, definitivamente.
- CAMBIAR LA ESTATINA, a una menos potente.
- DISMINUIR LA DOSIS DE LA ESTATINA que esté tomando el paciente.
Si conseguimos alcanzar la cifra objetivo, debemos mantener intacto el tratamiento y revisar analíticamente al paciente cada 6-12 meses para observar si la cifra de colesterol LDL se ha elevado, tratar de averiguar el porqué de esa elevación e intensificar el tratamiento que teníamos instaurado para alcanzar de nuevo la cifra objetivo. Si la cifra objetivo ha descendido más, mantener el tratamiento, ya que cuanto más bajo mejor y, además, esas cifras bajas son seguras. En el ensayo clínico FOURIER se alcanzaron cifras de colesterol LDL de 31,2 mg/dl con ausencia de efectos secundarios adversos reseñables.
Bibliografía y referencias:
- François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. 2020 Jan 1;41(1):111-188.
- Sabatine MS, Leiter La, Wiviott SD, Guigliano RP, Deedwania P, De Ferrari GM, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab on glicemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomized controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:941-950.