Temas de interés en la práctica clínica del médico de familia de AP en relación con la infección por el VIH
Dra. Michele Hernández Cabrera | Medicina Interna
Hospital Insular de las Palmas, Las Palmas de Gran Canaria
Necesidad de realizar pruebas de detección periódicamente en infectados por VIH: el aumento de casos de sífilis que obliga a testar de forma sistemática y repetida esta enfermedad porque padecerla una vez no inmuniza para el futuro, el tratamiento disminuye la transmisión. En un artículo publicado en 2018 por Chris Kenyon, Kara Krista Osbak y Ludwig Aperspor, se hace hincapié en la importancia del test repetido para evitar primero la trasnmisibilidad, muchas veces la enfermedad es asintomática durante largos periodos de tiempo, pero también cuando ocasiona enfermedad en los pacientes VIH puede ser de forma muy grave como por ejemplo cuadros de neurosifilis, neuritis óptica, hepatitis, sífilis secundaria etc, esto obliga a no olvidar esta patología.
Idoneidad o no de la profilaxis Preexposición (PreEP): en la actualidad sigue existiendo debate (a favor vs en contra) entre los profesionales sanitarios. Las autoridades sanitarias españolas en este momento tampoco han resuelto sobre la financiación de la PreEP. La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública y Plan Nacional sobre el Sida, han publicado en enero de 2018 el "DOCUMENTO DE CONSENSO PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN AL VIH EN ESPAÑA". La PreEP está aprobada, existe un documento publicado por el Ministerio de Sanidad pero no financiada, ni aclarado el mecanismo para acceder de los usuarios a ella. Por lo tanto en este momento seguimos en una situación en la que los usuarios lo conocen y lo solicitan pero no sabemos desde los hospitales responder a esta demanda, creo es un problema que debemos (profesionales y autoridades) aclarar con cierta rapidez. Estas son las recomendaciones del documento de consenso:
- La PrEP es una opción preventiva más, dentro de la oferta de la prevención combinada. En nuestro contexto, con una epidemia concentrada en HSH, la PrEP sería más coste-efectiva en grupos de HSH de alto riesgo y no debería ser una intervención aislada sino usada en combinación con otras intervenciones. La PrEP no se debe iniciar hasta descartar infección por el VIH.
- Los criterios de elegibilidad deben asegurar la correcta identificación de personas en situación de alto riesgo de infección por el VIH. Estos criterios se deben adaptar al contexto de cada país, sin embargo, el grupo que más se beneficiaría de recibir la PrEP en Europa es el grupo de HSH y personas transexuales, con alto riesgo de exposición el VIH.
- La PrEP debe ser prescrita en unidades asistenciales que reúnan unos requisitos mínimos para garantizar el correcto funcionamiento del programa, si bien en la captación de personas susceptibles para su uso se podrían incorporar centros comunitarios.
- En base a la evidencia científica disponible, la dosis diaria de la combinación de tenofovir y emtricitabina (TDF/FTC) es la autorizada por la EMA. El TDF utilizado en la PrEP puede ser nefrotóxico y no se debe utilizar con FGe < 60 mL/min o presencia de proteinuria clínicamente significativa.
- Los resultados sobre eficacia de la PrEP, van íntimamente ligados al nivel de adherencia al tratamiento, lo que conlleva la necesidad de un acompañamiento continuo y consejo preventivo reiterado y adaptado que potencie y facilite dicha adherencia.
- Después de iniciar la PrEP hay que realizar un seguimiento clínico y analítico cada 3 meses que incluya serología del VIH con un ELISA de cuarta generación y CVP si existen síntomas o signos de infección aguda o se diagnostica otra ITS. El seguimiento exige, no solo la evaluación de la toxicidad de la medicación, sino también la monitorización de la infección por el VIH y de la infección por otras ITS, la evaluación de la adherencia y el consejo asistido.
- La mayoría de los estudios recomiendan realizar un seguimiento a un año tras el cual, se valorará la discontinuidad de PrEP, se planificará una reevaluación y se establecerán derivaciones a programas comunitarios o de apoyo. Una vez suspendida, es importante recoger en la historia clínica el estatus del VIH en ese momento, los motivos de abandono, la adherencia y las prácticas de riesgo.
- En relación con el consejo asistido para la reducción de riesgo, se recomienda adaptar modelos empleados en el diagnóstico del VIH o en el asesoramiento a personas infectadas y desarrollar modelos eficaces que eviten la compensación de riesgos.
- La implementación de la PrEP debería ir acompañada de un sistema de monitorización y evaluación con instrumentos de recogida de información mínima común estandarizados y circuitos de información eficientes. Así mismo, es recomendable realizar estudios de costes que incluyan la evaluación de la adherencia, el precio de los fármacos y la capacidad de los programas para asegurar que la población receptora de la intervención es la adecuada.
- Disponer de estudios de implementación locales, puede servir para ayudar a la planificación de la PrEP.
Sin olvidad otras estrategias combinadas con PrEP:
