VIH y tratamiento antirretroviral en 2019: el manejo en medicina comunitaria
La infección VIH en Europa enfrenta el reto del envejecimiento de la población y con este envejecimiento, la aparición de comorbilidades y la asociación de las complicaciones propias de la infección VIH, con aquellas relativas a la edad creciente. Más aún, la infección VIH per se se asemeja a un proceso de envejecimiento prematuro, que adelanta la aparición de comorbilidades en alrededor de 10 años, comparado con la población general. Este hecho enfrenta al médico de enfermedades infecciosas y de atención comunitaria con el problema frecuente y creciente de la polifarmacia y comedicaciones, complicada de forma importante en algunos casos por las interacciones medicamentosas generadas con ciertos antiretrovirales, notablemente los inhibidores de proteasa o inhibidores de integrasa que requieren potenciación farmacocinética con ritonavir o cobicistat (potentes inhibidores del CYP3A4, entre otras isoenzimas).
Las guías europeas actuales de tratamiento antirretroviral mantienen pautas preferentes o alternativas que incluyen los inhibidores de proteasa (darunavir, atazanavir) y un inhibidor de integrasa (elvitegravir) potenciados (ya sea con ritonavir o con cobicistat) que requieren la verificación permanente del riesgo de interacciones medicamentosas y eventual ajuste de dosis. En menor medida, otras familias o fármacos antirretrovirales específicos también pueden presentar interacciones relevantes y siempre es recomendable verificarlo. Existen varias páginas web de referencia para ello, siendo una de las más utilizadas la página generada por la Universidad de Liverpool.
Por otro lado, el médico de atención comunitaria juega un rol esencial en el diagnóstico precoz de la infección por VIH y derivación oportuna al infectólogo. Lamentablemente, según datos del eCDC, actualmente la mitad de los casos de nuevos diagnósticos se dan en forma tardía, en personas que tienen menos de 350 linfocitos T CD4/mm3 al momento del diagnóstico.
El médico de atención comunitaria debe ser especialmente atento a la solicitud de tests para el VIH ante una serie de circunstancias, para las que el umbral de sospecha debe ser bajo, evitando la demora diagnóstica. Evidentemente, cualquier evidencia clínica de inmunosupresión o evento marcador de SIDA es indicativo de solicitar serología para el VIH, pero muchas otras situaciones deben indicarlo también: una infección de transmisión sexual, cualquier conducta de riesgo (incluyendo las relaciones sexuales no protegidas de cualquier tipo con parejas de estatus desconocido), o una alteración analítica (por ejemplo leucopenia o trombocitopenia) no explicada. Algunas situaciones clínicas como la presentación tardía (pacientes con inmunodepresión importante) o en fase de primoinfección (síntomas compatibles con un síndrome mononucleósico) justifican una derivación urgente al infectólogo para el inicio inmediato del tratamiento antirretroviral, por el propio beneficio clínico del paciente y por las consecuencias epidemiológicas (disminución más rápido posible de la carga viral y, por lo tanto, de la transmisión, especialmente alta en la fase de primoinfección). Los tests diagnósticos en la fase de primoinfección pueden ser negativos o con resultados no concluyentes y no debe dudarse en repetirse a los pocos días o consultar los mismos con el especialista.