Resúmenes comentados a la bibliografía internacional

La remisión del asma: un concepto nuevo en la última edición de la Guía Española para el Manejo del Asma 5.3

Dr. Leovigildo Ginel Mendoza, revisando: MK Han, Ye W, Wang D, White E, Arjomandi M, Barjaktarevic IZ, et al. Bronchodilators in Tobacco-Exposed Persons with Symptoms and Preserved Lung Function. N Engl J Med. 2022 Sep 29; 387(13): 1173-1184. ¹

14 de febrero 2024

Clásicamente, el asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos (que varían en tiempo e intensidad), junto con una obstrucción variable del flujo aéreo. Esta obstrucción puede ser total o parcialmente reversible bien por acción de los medicamentos bien de forma espontánea. En el asma participan distintas células y mediadores de la inflamación, y está condicionada en parte por factores genéticos¹.

Por tanto, el asma es una enfermedad crónica que puede tener períodos asintomáticos seguidos de exacerbaciones. El objetivo del tratamiento del asma es minimizar su expresión clínica en dos aspectos fundamentales: por una parte, las manifestaciones de la enfermedad presentes en el día a día del paciente (control actual) y, por otra, sus posibles consecuencias (riesgo futuro), como se muestra en la Figura 1.

Pero el concepto de control es diferente al de remisión del asma. En los últimos años, una mejor comprensión de la fisiopatología del asma y el desarrollo de terapias biológicas, para un mejor control de la enfermedad, nos hacen pensar en la posibilidad de remisión del asma, ya que puede ser un objetivo de tratamiento alcanzable, en lugar de pensar que es una enfermedad crónica que solo podemos controlar, pero siempre volverá con una nueva agudización.

Para intentar aclarar este concepto de remisión del asma, GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma) en su última edición, aborda por primera vez este concepto y propone una definición, así como posibles tipos de remisión.

GEMA 5.3 define la remisión del asma como aquella situación en la que no existe actividad de la enfermedad, ya sea de forma espontánea o por el tratamiento.

Se han propuesto dos tipos de remisión del asma (Figura 2).

• Remisión clínica: definida como la ausencia, durante al menos 12 meses, de síntomas y exacerbaciones sin uso de esteroides sistémicos, además de la optimización y estabilización de la función pulmonar.
• Remisión completa: cuando, además, los pacientes cursan sin hiperrespuesta e inflamación bronquial¹.

Los tratamientos para el asma han evolucionado mucho en los últimos 50 años: desde broncodilatadores a intervenciones dirigidas a la regulación de la inflamación de las vías respiratorias.

• A mediados de la década de los años 70, el tratamiento se dirigió hacia el alivio de los síntomas y la obstrucción del flujo aéreo, con un enfoque terapéutico puesto en los agonistas β-adrenérgicos.
• En la década de los 80, se reconoció que la inflamación de las vías respiratorias era una característica crítica causante del asma y que ciertos medicamentos podían bloquear los mecanismos de inflamación, lo que llevó al desarrollo de la terapia con corticosteroides inhalados.
• En la década de los 90, la terapia con corticosteroides inhalados surgió como la piedra angular del tratamiento del asma y los broncodilatadores sirvieron como terapia de alivio o terapia complementaria. Una limitación importante de la terapia con corticosteroides inhalados ha sido su incapacidad para alterar la historia natural de la enfermedad, incluida la progresión del asma.
• A principios del siglo XXI se introdujeron terapias biológicas para el asma, inicialmente con anti-IgE (omalizumab). Diez años más tarde se aprobaron terapias antieosinofílicas (mepolizumab, benralizumab, reslizumab) y, más recientemente, el tratamiento dirigido contra la IL-4/-13 (dupilumab). Estos últimos agentes tienen propiedades notables para disminuir las exacerbaciones del asma y la necesidad de exposición oral a corticosteroides. Aún se desconoce si los productos biológicos pueden alterar el curso del asma llevando a su remisión, previniendo la progresión de la enfermedad o incluso bloqueando la aparición del asma².

Con estos avances se ha logrado un mayor control de la enfermedad y una reducción de la morbilidad. La adición de productos biológicos dirigidos a vías específicas de inflamación ha mejorado la eficacia del control del asma. Con estos avances en el tratamiento, ha surgido un especial interés para lograr una remisión en el asma y, por este motivo, GEMA ha introducido recientemente el concepto de remisión.

Dada la eficacia adicional encontrada con los productos biológicos en el tratamiento del asma para pacientes con enfermedad moderada a grave, se ha planteado la cuestión de si el uso de productos biológicos cumple con los criterios de remisión y si esto puede cambiar un componente de la enfermedad subyacente y los riesgos.

Los productos biológicos son muy eficaces para reducir las exacerbaciones, disminuir los síntomas y mejorar la función pulmonar en poblaciones con asma bien definidas. En la actualidad, sin embargo, los productos biológicos cumplen algunos criterios, pero en la mayoría de los casos no todos los necesarios para una remisión definitiva de la enfermedad sin tener que realizar una terapia de mantenimiento con inhaladores.

Desde la perspectiva del médico de Atención Primaria (AP) debe quedar muy claro que el tratamiento de fondo del asma son los corticoides inhalados y que los agonistas β-adrenérgicos pueden asociarse a estos, pero no se deben utilizar como tratamiento de fondo.

Los medicamentos biológicos en el asma se reservan para el asma grave no controlado³ y uno de los motivos de derivación desde AP a especializada debe ser la falta de respuesta al tratamiento inhalado: la posible utilización de medicamentos biológicos, que estarían indicados en algunos casos de asma grave no controlada de tipo 2, alérgica y/o eosinofílica con mala respuesta, a pesar de un tratamiento correcto y continuado⁴.

En la GEMA de 2023 se aportan algunas evidencias científicas que indican la posibilidad de alcanzar la remisión sin tratamiento en el asma de inicio en la infancia. En un estudio realizado en 2004, se siguieron a 119 niños con asma alérgica a lo largo de 30 años. Se observó que en un 22 % de los casos se alcanzaba la remisión completa, tal y como se ha definido anteriormente. Ocurría, sobre todo, en los que tenían mejor función pulmonar basal o esta mejoraba en la transición a la edad adulta⁵.

En otro estudio más reciente, realizado en 200 adultos diagnosticados de asma en el último año y seguidos durante cinco años, un 16 % alcanzaron la remisión, aunque en este caso solo se tuvo en cuenta la ausencia de síntomas de asma sin medicación durante al menos 1 año. Según este estudio, uno de cada 6 pacientes con asma de inicio en la edad adulta experimenta una remisión dentro de los primeros 5 años de la enfermedad. Pero este estudio también demuestra que en el grupo de pacientes con hiperreactividad bronquial moderada a grave y poliposis nasal, la probabilidad de remisión es cercana a cero⁶.

La presencia de eosinofilia en sangre o esputo dificulta la remisión del asma, como demostró un estudio llevado a cabo con 31 pacientes asmáticos bien controlados, tratados con un corticoide inhalado y seguidos durante 1 año. El riesgo de exacerbaciones persistía en casi la mitad a pesar del tratamiento correcto⁷.

Está claro que los pacientes en remisión de su asma, además de no presentar exacerbaciones, deberían mantener estabilizada su función pulmonar, no obstante, se precisa evidencia para confirmar su validación.

Al parecer, está ya en marcha la elaboración de un consenso amplio para definir el concepto de remisión de asma. Está patrocinado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), participan más de 120 expertos en asma y verá la luz en la próxima edición de la GEMA, allá por el mes de mayo.

Bibliografía:

1. Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5.3. 2023.
2. Menzies-Gow A, Szefler SJ, Busse WW. The Relationship of Asthma Biologics to Remission for Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021.
3. Álvarez-Gutiérrez FJ, Blanco-Aparicio M, Plaza V, Cisneros C, García-Rivero JL, Padilla A, et al. Documento de consenso de asma grave en adultos. Actualización 2020. Open Respir Arch. 2020
4. Carretero Gracia JÁ, Rodríguez Fernández F, Gómez Sáenz JT, Molina París J, Gómez Ruiz F, López Carrasco V, et al. Criterios de derivación en asma: Actualización documento de consenso. Open Respir Arch. 2021
5. Vonk JM, Postma DS, Boezen HM, Grol MH, Schouten JP, Koëter GH, et al. Childhood factors associated with asthma remission after 30 year follow up. Thorax. 2004
6. Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, Weersink EJ, Bel EH. Clinical predictors of remission and persistence of adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol. 2018
7. Belda J, Giner J, Casan P, Sanchis J. Mild Exacerbations and Eosinophilic Inflammation in Patients With Stable, Well-Controlled Asthma After 1 Year of Follow-up. Chest. 2001