Sobre las novedades que se incluyen en la GEMA 5.2

Dr. José David Maya Viejo, Médico de Familia en la UGC de Camas (Sevilla).

Introducción

1. Novedades interesantes para Atención Primaria:

1. En primer lugar, no podemos dejar de mencionar, aunque no se trate de una novedad como tal, la discrepancia existente entre la escalera general de tratamiento que propone la GEMA 5.2 y las directrices que marcó la EMA (Agencia Europea del Medicamento) hace un año en cuanto a la falta de evidencia respecto al uso de las combinaciones de formoterol-CI "a demanda"en los escalones 1 y 2. Aquí, la GEMA sigue apoyándose en algunos estudios para justificar la inclusión de tales combinaciones en estos escalones, dejando claro, eso sí, que su uso queda fuera de ficha técnica y desoyendo las recomendaciones de la EMA, lo que no deja de ser, cuanto menos, desconcertante.
2. Uno de los aspectos más relevantes de la GEMA 5.2 es que relaciona claramente el uso de dispositivos que contienen propelentes hidrofluorocarbonados (pMDI) con la emisión de gases de efecto invernadero y con su posterior impacto sobre el medioambiente. A continuación, hace una vaga recomendación sobre la preferencia de dispositivos de polvo seco o niebla fina en los pacientes de nuevo diagnóstico con un perfil determinado y termina desaconsejando los cambios de dispositivos por motivos no clínicos, dado el riesgo de empeoramiento de la enfermedad. Esta tibieza en el posicionamiento se contrapone con las recomendaciones realizadas por las agencias gubernamentales de algunos países, entre los que se incluye Reino Unido, atendiendo a las alertas sobre el impacto climático que tienen ciertos actos médicos (como la prescripción de dispositivos pMDI), que han sido emitidas por varias organizaciones, entre las que se incluye la Organización Mundial de la Salud (OMS).
3. Por último, dentro de este bloque, queremos señalar uno de los puntos más interesantes que se incluyen como novedades en la GEMA 5.2: las recomendaciones sobre la retirada de corticoides orales. En este apartado, se expone la relación entre la dosis de corticoide oral (en tratamiento crónico) que reciben los pacientes asmáticos y la aparición de complicaciones, por lo que se insta a los médicos a realizar un seguimiento estrecho y activo de las mismas. En cuanto al consenso de expertos que se incluye en este apartado, uno de los puntos más interesantes es que se establece un nivel de mal control del asma en función de la dosis anual acumulada de corticoide oral que recibe el paciente (0,5-1,0 g de prednisona), al igual que se establece un umbral de derivación a nivel hospitalario para aquellos pacientes asmáticos que han recibido 3 o más ciclos de corticoides orales al año. Esta última recomendación, aunque discutible, no deja de ser un toque de atención al mal control de la enfermedad que tienen estos pacientes y a la necesidad apremiante de tomar una decisión al respecto, lo que nos debe llevar a romper con la inercia que mantenemos en muchos casos.

2. Novedades de impacto exclusivo en ámbito hospitalario:

1. Un aspecto interesante es la referencia que hace GEMA sobre la indicación de una determinada inmunoterapia cuando se dispone de distintas opciones, decantándose claramente por aquella que ha demostrado mayor eficacia y seguridad. Aunque este epígrafe pueda resultar obvio, transmite una clara apuesta por mantener una línea científica al respecto y por separarse de ese maremagno de productos, en algunos casos sin una eficacia demostrada, que rodea actualmente a la inmunoterapia.
2. Ya en el apartado del tratamiento del asma en el niño y agrupados bajo el epígrafe de «biológicos», encontramos a los anticuerpos monoclonales de uso permitido en el asma infantil grave mal controlada (a partir de los 6 años): omalizumab, mepolizumab y dupilumab, cuyas dosis y uso se recogen en un epígrafe posterior. Este apartado, al igual que otro semejante para el asma grave del adulto (en el que se incluyen como novedades menores algunas notas sobre estudios de eficacia y seguridad), tiene poca repercusión en el ámbito de la Atención Primaria, más allá de la meramente informativa, ya que el seguimiento de estos pacientes suele hacerse en ámbito hospitalario.
3. En cuanto a las recomendaciones para la retirada de corticoides orales, se establecen unas pautas para reducir la dosis de estos antes de iniciar el tratamiento biológico y se expone un algoritmo para la evaluación de los niveles de cortisol en estos pacientes.
4. Dentro del apartado de nuevos tratamientos en investigación para asma grave no controlada, se menciona el fármaco tezepelumab, que reduce las exacerbaciones asmáticas frente a placebo y mejora la función pulmonar (FEV₁), el control del asma y la calidad de vida, aunque no tiene efecto sobre la reducción de la dosis de corticoides orales. Este fármaco, comercializado en EE.UU., aún no está disponible en España.
5. En el apartado de circunstancias especiales, se incluyen unas anotaciones sobre los desencadenantes de la obstrucción laríngea inducible, sobre los nuevos criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica, se ha actualizado la tabla de interacciones farmacológicas entre los medicamentos usados en asma y los empleados para el tratamiento del COVID-19 y, por último, se ha procedido a la inclusión de dos nuevas entidades: la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y el síndrome hipereosinofílico idiopático; todos ellos son de interés en el ámbito hospitalario.

3. Novedades menores o de escasa relevancia:

1. En el apartado de tratamiento del asma se ha incluido el tiempo en el que el vilanterol alcanza el efecto máximo (entre 180 y 240 minutos) y se ha incorporado un nuevo LABA, el indacaterol (hasta ahora solo permitido en EPOC), cuyo uso en asma se admite cuando va en combinación con furoato de mometasona. Cabe recordar que los LABA no se recomiendan en monoterapia y su uso en combinación con dosis bajas de corticoides inhalados (CI) se admite a partir del escalón 3 de tratamiento. La incorporación del indacaterol al grupo de los LABA no aporta nada nuevo, salvo engrosar un poco más la lista de fármacos de uso permitido en asma bronquial.
2. Aunque en la versión 5.1 de la GEMA ya venían recogidas las dosis de furoato de mometasona para los distintos intervalos (dosis bajas, medias y altas), en esta versión se ha optado por desagregar dicha información en función del dispositivo usado, bien Twisthaler® o Breezhaler® y, a su vez, en este último, por diferenciar las dosis entre la combinación y la triple terapia. A nuestro entender, esta diferenciación es algo engorrosa y poco práctica para el clínico y se aleja mucho de la clasificación que realiza GINA, mucho más sencilla.
3. En la tabla de dispositivos, se incluye el pMDI Aerosphere® a pesar de que, actualmente, los fármacos que porta solo tienen indicación de uso en EPOC, lo que, a nuestro juicio, puede generar malentendidos al incluirlo en una guía para asma.
4. En el tratamiento de la crisis asmática del niño, podemos encontrar otra novedad en relación con el uso de sulfato de magnesio nebulizado cuando el paciente no ha respondido al tratamiento de urgencia habitual, ya que se hace hincapié en que su uso no ha demostrado una reducción significativa de la tasa de hospitalizaciones por asma en las siguientes 24 horas.
5. En el apartado de rinitis y rinosinusitis, se incluye una nueva combinación de corticoide intranasal y antihistamínico tópico (propionato de fluticasona + azelastina), que pasa a engrosar el tratamiento de segunda línea de la rinitis alérgica y, en el caso de rinosinusitis crónica con poliposis nasal grave en el que ha fallado tanto el tratamiento farmacológico como la cirugía nasosinusal, se admite el uso de los anticuerpos monoclonales: omalizumab, mepolizumab y dupilumab.

Bibliografía

1. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. GEMA 5.2. Guía Española para el Manejo del Asma. 2022. https://www.gemasma.com