EPOC Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

¿Qué hay de nuevo en la última actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)?

Trillo-Calvo E. Médico de familia. Grupo de respiratorio de SEMERGEN.

Introducción

En esta entrada, os traemos un resumen ágil y reflexivo de la guía española por antonomasia para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la GesEPOC1. Su última actualización se produjo en enero de 2022 y merece la pena destacar algunos datos relevantes.

Esta publicación ve la luz por primera vez en el año 2012, siendo pionera, dado que fue la primera de este calibre en proponer un tratamiento guiado por fenotipos clínicos. Desde entonces, ha ido sufriendo cambios, la mayoría con tendencia a simplificar las cosas, lo que favorece su implementación en nuestras consultas.

La continua actividad investigadora en el ámbito de la EPOC, que genera constantemente nuevas evidencias, hace necesario actualizar las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de manera periódica. En este sentido, esta última actualización busca un tratamiento de la EPOC más individualizado según las características clínicas de los pacientes, de su nivel de riesgo o de su complejidad.

Etapas en el manejo del paciente con EPOC

  1. Diagnóstico: ante un paciente fumador o exfumador de más de 10 paquetes-año, que además presenta síntomas respiratorios (como son disnea, tos crónica o expectoración), es imperioso solicitar la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora que nos permita confirmar el diagnóstico de EPOC. Para ello, la prueba debe arrojar un cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) inferior a 0,7. Recordemos que este valor puede infraestimar la obstrucción en personas jóvenes pero, sin embargo, sobrediagnosticar a pacientes de edad más avanzada.

  2. Determinación del nivel de riesgo: lo siguiente será intentar discernir qué probabilidad tiene el paciente de sufrir agudizaciones, lo que se relaciona con la progresión de la enfermedad y, por supuesto, con las complicaciones.

    En este sentido, GesEPOC propone una clasificación con 2 niveles de riesgo: bajo y alto. Para ello, utiliza diferentes parámetros, como son el grado de obstrucción, medido por el VEF1 (%) postbroncodilatador, el grado de disnea, medido mediante la escala mMRC, y la existencia o no de exacerbaciones.

  3. Tratamiento inhalado inicial y de continuación: una vez realizado el diagnóstico y delimitado el riesgo del paciente, el siguiente paso será iniciar el tratamiento más adecuado.

    El objetivo global será, en primer lugar, reducir los síntomas, mejorando de esta manera la calidad de vida de nuestros pacientes y contribuyendo a un intento de normalización de su día a día. Además se intentará disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones, lo cual va a mejorar el pronóstico de la enfermedad. Para ello usaremos un tratamiento basado en fármacos inhalados.

    Además, son muy importantes las medidas generales no farmacológicas, como el abandono del tabaco, una adecuada nutrición, realizar actividad física de forma regular y adaptada y, por supuesto, el manejo de comorbilidades asociadas.

  4. Identificación y abordaje de los rasgos tratables: por último, es útil identificar rasgos tratables, como la persistencia de tabaquismo o una mala técnica inhalatoria que conlleve un mal control de la enfermedad.

    Debemos vigilar también otros rasgos tratables más graves y que en ocasiones nos obligarán a derivar a otro nivel asistencial, como puede ser la hipoxemia crónica, la infección bronquial crónica, el enfisema grave, hiperinsuflación, bronquiectasias, hipertensión pulmonar, insuficiencia respiratoria o hipercapnia crónica.

    Por último, podemos valorar y tratar desde nuestras consultas la presencia de disnea (descartar, por ejemplo, comorbilidad asociada, como la insuficiencia cardiaca) y el déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT) que, recordemos, es una causa congénita de enfisema responsable de aproximadamente 1 de cada 700 casos de EPOC. Todo paciente con EPOC debe tener al menos una medición en la vida de sus concentraciones de AAT sérica.

Pacientes de bajo riesgo

Un paciente con EPOC de bajo riesgo es aquel que presenta una obstrucción leve o moderada al flujo aéreo, con bajo grado de disnea (mMRC de 0-1) y sin exacerbaciones en el año previo o con máximo una exacerbación que no haya precisado ingreso, es decir, se engloba en el concepto de fenotipo no agudizador (debe cumplir los 3 criterios).

En estos casos, el tratamiento farmacológico básicamente se sustenta en la administración de fármacos inhalados broncodilatadores de acción prolongada.

Recordemos rápidamente que los beta-2-adrenérgicos de larga duración (LABA) disponibles en España son salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol y vilanterol y los anticolinérgicos de larga duración (LAMA) son tiotropio, aclidinio, glicopirronio y umeclinidio. En este sentido, y buscando evitar exacerbaciones, el tiotropio ha demostrado ser el más eficaz. Por tanto, ante la elección de un broncodilatador de acción prolongada, en monoterapia, se recomienda un LAMA sobre un LABA.

Cuando, a pesar del tratamiento en monoterapia, nuestros pacientes con EPOC persisten sintomáticos o con limitación al ejercicio, debemos introducir la doble terapia broncodilatadora. Esta doble terapia de LABA y LAMA ofrece una mejoría de los síntomas y de la calidad de vida.

Pacientes de alto riesgo

Cuando el paciente presenta un VEF1 ≤ 50 %, su disnea medida mediante el cuestionario modificado del Medical Research Council (mMRC) es de 2-4 o ha tenido 2 o más exacerbaciones moderadas (aquellas que requieren tratamiento con corticosteroides sistémicos o antibióticos) o una hospitalización por exacerbación en el año previo, estamos ante un perfil EPOC de alto riesgo. Aquí, con que cumpla uno de los criterios estaríamos en situación de clasificarlo como tal.

Otro cambio de relevancia en esta última actualización es que la eosinofilia periférica y su respuesta clínica a los corticosteroides inhalados en la EPOC tienen un escaso valor diagnóstico. Por ello, en esta nueva versión, GesEPOC propone reservar la denominación de ACO (ACO, del inglés asthma-COPD overlap) para la coexistencia de un diagnóstico de asma, como comorbilidad, en un paciente con EPOC, lo que implica que se deban tratar ambas enfermedades como entidades distintas.

Además, en este nivel se complica algo más la elección del tratamiento inhalado, puesto que vamos a tener que valorar tres tipos de fenotipo. De hecho, es unos de los principales cambios respecto a ediciones previas, intentado simplificar el manejo:

Paciente de alto riesgo no agudizador

Pacientes que presentan como máximo un episodio de agudización moderada en el año previo y sin ingreso. El tratamiento inicial sería la doble broncodilatación (LAMA+LABA).

Paciente de alto riesgo agudizador eosinofílico

Definido por la presencia de eosinofilia periférica (> 300 células/ul) en pacientes con agudizaciones de repetición (2 o más en el último año o una con ingreso hospitalario). Se estima su prevalencia en el 15 % - 25 % de los pacientes con EPOC.

Estos pacientes responden mejor a los corticoides inhalados (ICS), así que la primera opción de tratamiento debe ser un ICS/LABA, intentado reducir el número de agudizaciones.

Si esto fracasara, el siguiente escalón sería usar la triple terapia con ICS/LABA/LAMA, lo cual ha demostrado mejoría de la función pulmonar y síntomas respiratorios y una reducción del riesgo de agudizaciones.

Paciente de alto riesgo agudizador no eosinofílico

Son pacientes que cumplen los criterios del fenotipo agudizador, pero presentan menos de 300 eosinófilos/mm3 en sangre periférica.

Usaremos un LABA/LAMA cuando los eosinófilos estén por debajo de 100 células/mm3 y haya pocas agudizaciones.

Cuando las cifras de eosinófilos están entre 100-300 eosinófilos/mm3, existe mayor frecuencia de agudizaciones o, si hay constancia de buena respuesta a corticoides sistémicos previamente, podemos valorar la doble terapia mediante ICS/LABA.

La triple terapia también puede ser de utilidad si el paciente presenta cifras de eosinófilos entre 100-300 células/mm3 y presenta agudizaciones frecuentes o graves, respuesta previa a corticoides orales, es exfumador y no tiene antecedentes de neumonía.

Otra novedad en esta nueva actualización de la GesEPOC es que propone abordar el control de la EPOC (como se viene haciendo en asma) aplicando una escala diseñada y validada que nos puede ayudar en la elección del tratamiento. Se considera que un paciente tiene un buen control cuando presenta estabilidad (sin exacerbaciones en los 3 meses previos) y un bajo impacto de la enfermedad (poca disnea, sin expectoración, apenas usa la medicación de rescate y presenta un nivel adecuado de actividad física). Sin embargo, el paciente no controlado tiene un mayor riesgo de agudización tanto a corto como a largo plazo y un mayor riesgo de deterioro en su calidad de vida. Esto obligaría a intentar identificar las causas que motiven esta falta de control o a una intensificación del tratamiento.

Por último, y en relación con el concepto anterior, se valora la desescalada del tratamiento en pacientes controlados, sugiriendo la retirada de ICS en pacientes que no tengan agudizaciones frecuentes y con menos de 300 eosinófilos/mm3. Sin embargo, en pacientes con agudizaciones frecuentes, no existe suficiente evidencia para proponer la retirada de ICS.

Bibliografía

  1. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez J, Trigueros J, et al. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Archivos de Bronconeumología. 2022 Jan; 58(1) 69-81. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2021.03.005.