Comentario/Resumen de las Guías 2016 sobre Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología: Clasificiación y diagnóstico (Parte 1)
La definición de IC continua basada en los síntomas y signos clínicos típicos de IC, enfatizando la importancia del síndrome clínico de IC. Se recuerda los signos físicos propios de este síndrome pueden estar ausentes, para aumentar la relevancia de los síntomas como aspecto cardinal de la definición, necesariamente acompañados de la confirmación (habitualmente por ecocardiografía) de una alteración estructural o funcional cardiaca que los justifique.
La clasificación de la IC es uno de los grandes cambios en estas Guías ESC 2016 (Tabla 1) Se establecen tres grupos según la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo: las previamente existentes IC con fracción de eyección reducida (ICFEr, FE 40%) y preservada (ICFEp, FE ≥50%), a las que se añade una nueva clase intermedia (ICFEi, FE 40-49%). La ICFEi pretende cubrir el área gris que había en la clasificación anterior; su creación se justifica como motivación para avanzar en el conocimiento de su fisiopatología, su etiología y de su adecuado abordaje terapéutico.
El algoritmo diagnóstico de la IC se simplifica (Figura 1), abordando solamente la sospecha de este síndrome en el ámbito del paciente no agudo. Contempla tres elementos diagnósticos consecutivos: a) la probabilidad inicial de IC la estableceremos teniendo en consideración la historia clínica (enfermedad coronaria, HTA, tratamiento con cardiotóxicos, uso de diuréticos, síntomas típicos), la exploración física (crepitantes pulmonares, edema periférico, soplo cardiaco, elevación de la presión venosa yugular, etc.) y el electrocardiograma (cualquier anormalidad), de forma que si al menos alguno de estos tres está presente consideraremos la IC como probable; b) los péptidos natriuréticos tienen utilidad (cuando están disponibles) para descartar razonablemente el diagnóstico de IC si sus valores son inferiores a NT-proBNP 125 pg/ml ó BNP 35 pg/ml, debido a su alto valor predictivo negativo; c) salvo este caso y ECG normal, se debe realizar siempre un ecocardiograma, que si es normal nos orienta en contra del diagnóstico de IC, mientras que si confirma la existencia de alguna anomalía estructural o funcional cardiaca permite establecer el diagnóstico definitivo, y aporta información sobre su posible agente causal. Resulta especialmente difícil el diagnóstico correcto de la ICFEp (especialmente frecuente en ancianos con múltiples comorbilidades, y cuya incidencia está creciendo) y de la ICFEi, por lo que se exigen unos estrictos criterios: a) síntomas y signos de IC; b) FE 50% (FE 40-49% en la de rango intermedio); c) BNP 35 pg/ml o NT-proBNP 125 pg/ml; d) evidencia objetiva por ecocardiografía de disfunción diastólica o de alguna alteración estructural cardiaca (hipertrofia del ventrículo izquierdo, aumento del volumen de la aurícula izquierda).
En el ámbito de la Atención Primaria de nuestro país sólo es posible realizar la aproximación diagnóstica inicial, al no poder solicitar generalmente la determinación de péptidos natriuréticos ni la realización de un ecocardiograma. Sin embargo, esta sospecha diagnóstica resulta clave para abordar el complejo diagnóstico diferencial de la disnea, detectar los casos prevalentes e incidentes de IC en la comunidad, e iniciar el tratamiento sintomático en los casos en los que sea preciso.
El resto de pruebas diagnósticas (radiografía de tórax, ergometría, ecocardiograma transesofágico o de estrés, coronariografía, pruebas isotópicas, TC coronario, entre otras) aportan información adicional para determinar la etiología del síndrome. La resonancia magnética cardiaca se considera en la actualidad el patrón oro para el análisis de los volúmenes, la masa y la función sistólica de ambos ventrículos, la identificación de la fibrosis miocárdica (escara), la detección de la viabilidad miocárdica, y el estudio de las cardiopatías congénitas más complejas.