Comentario/Resumen de las Guías 2016 sobre Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología: Tratamiento (Parte II)
En las actuales Guías destaca el apartado dedicado a la prevención de la IC, tanto de su aparición como de su progresión clínica. Para ello, se pone de relieve la importancia del adecuado tratamiento de la HTA, la administración de estatinas en los pacientes con enfermedad coronaria o con alto riesgo de presentarla, el abandono del tabaquismo, el empleo de IECAs y betabloqueantes en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática e historia de infarto de miocardio previo (e incluso sin historia de cardiopatía isquémica en el caso de los IECAs), y el implante de un desfibrilador en pacientes seleccionados (todas ellas recomendaciones I-A).
En el apartado del tratamiento farmacológico de la ICFEr las Guías remarcan la importancia de alcanzar el tratamiento médico óptimo, que debe incluir un IECA (ARA-II sólo en caso de intolerancia), un betabloqueante y un antagonista del receptor mineralcorticoide (ARM), todos ellos con recomendación I-A. Y siempre con el propósito de conseguir la dosis objetivo de cada uno de ellos, entendida ésta como la dosis máxima tolerada por cada paciente. Sin embargo, los diuréticos deben emplearse a la dosis mínima necesaria para lograr un alivio de la congestión. Tras este abordaje inicial, en los pacientes que persisten sintomáticos y con una FE ≤35% se recomiendan dos alternativas farmacológicas no excluyentes: a) sacubitrilo/valsartán en sustitución del IECA/ARA-II, en los pacientes que han tolerado previamente el tratamiento con IECA/ARA-II (recomendación I-B); b) ivabradina, en pacientes en ritmo sinusal y con una frecuencia cardiaca ≥70 lpm (recomendación IIa-B). La digoxina y la administración conjunta de hidralazina y dinitrato de isosorbide se mantienen como última línea del tratamiento farmacológico.
Para la prevención de la muerte súbita en pacientes con ICFEr y taquiarritmias ventriculares se recomienda igualmente, con el máximo nivel de evidencia (I-A), el tratamiento combinado con betabloqueantes, ARM y sacubitrilo/valsartán, beneficio no observado con IECAs/ARA-II. Hay que destacar que lo habitual en el tratamiento farmacológico de la ICFEr es la adición consecutiva de distintos fármacos con probado beneficio pronóstico. En cambio, sacubitrilo/valsartán se presenta como una alternativa a los IECAs/ARA-II, siendo necesario en el caso de los IECAs un periodo de lavado de 36 horas entre la administración de ambos fármacos.
Ivabradina se considera en estas Guías como el tratamiento antianginoso de segunda elección en los pacientes con IC, añadido a un betabloqueante o en los pacientes intolerantes a ellos (recomendación IIa-B), por delante del empleo de nitratos, trimetazidina, amlodipino o ranolazina.
En los pacientes con ICFEp o ICFEi seguimos sin disponer de un tratamiento farmacológico que reduzca las hospitalizaciones o mejore la supervivencia. Las Guías recomiendan sólo de forma contundente (I-A) el empleo de diuréticos para aliviar los síntomas y signos de congestión. Igualmente, aconsejan (I-C) la identificación de las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares muy frecuentes en estos pacientes, y su adecuado manejo terapéutico. La fibrilación auricular es una de las más prevalentes en la IC. Para lograr un adecuado control de la frecuencia ventricular debemos considerar como primera opción el empleo de betabloqueantes (I-A), en tratamiento combinado con digoxina (IIa-B) cuando estos son insuficientes o no tolerados. La amiodarona es el único fármaco antiarrítmico recomendado (IIb-B) en los pacientes con IC. En cuanto al tratamiento anticoagulante se aplican las mismas recomendaciones generales que en los pacientes sin IC. El empleo de anticoagulantes de acción directa en los pacientes con IC y fibrilación auricular no valvular se recomienda (IIa-B) en vez del acenocumarol debido a la reducción en el riesgo de ictus, de hemorragia intracraneal y de mortalidad, sin posicionarse las Guías sobre cuál de estos nuevos fármacos anticoagulantes es de elección en estos pacientes. Hay que destacar la inclusión, por primera vez en las Guías, de la recomendación (IIa-A) del tratamiento con carboximaltosa férrica intravenosa en pacientes sintomáticos con ICFEr y ferropenia para mejorar los síntomas, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.
Por último, las Guías ponen de relieve la necesidad de potenciar el manejo de los pacientes con IC por un equipo multidisciplinario, y de realizar un adecuado abordaje de los cuidados al final de la vida.
