Controversias en el manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE): Aproximación práctica desde Atención Primaria
Dr. Juan Manuel Mendive Arbeloa | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Atención Primaria La Mina, Barcelona
ERGE: definición, prevalencia y Atención Primaria
La ERGE constituye un frecuente problema de salud en la que los síntomas principales son la pirosis (ardor) y la regurgitación, que constituyen el síndrome típico tal como fue definido en la conferencia de consenso del año 2006 en Montreal. En esta reunión definieron la enfermedad con sus diversas posibilidades sintomáticas incluyendo otras localizaciones extraesofágicas como la laringe o pulmones, siendo causa de tos crónica o asma.
Los síntomas de la ERGE representan por tanto un síndrome clínico bien definido, debiendo ser claramente diferenciado de otros tipos de malestar epigástrico o dispepsia.
La ERGE puede afectar hasta a un 30% de la población general aunque en la mayoría de casos los síntomas son de poca intensidad. Por eso muchas personas con ERGE ni siquiera consultan al médico sino que tratan sus síntomas con medicamentos de adquisición libre en la farmacia.
La mayoría de personas presentan síntomas poco frecuentes y de intensidad leve. Así, aproximadamente el 70% de las personas explican que los síntomas aparecen como mucho 2 días por semana y en más del 75% de los casos la intensidad de estos síntomas la definen como leve, sin llegar a interferir de forma relevante en su vida cotidiana.
Algunos estudios han señalado que hasta el 5% de la actividad asistencial en atención primaria podría tener sus causas en la ERGE lo que sirve para cuantificar el notable impacto de este padecimiento sobre la carga asistencial en el sistema sanitario.
Si bien son diversos los factores que pueden influir en la presencia de síntomas de ERGE como la ingesta de alcohol, el consumo de tabaco o las comidas copiosas o con exceso de grasa, el factor más frecuentemente atribuible a la presencia de ERGE es la obesidad.
Abordaje terapéutico de la ERGE
Dado el aumento de la población con problema de obesidad, el beneficio del abordaje de la misma repercutí también en la mejora de los síntomas relacionados con la ERGE. Por eso el primer tratamiento de la ERGE debe de ir encaminado a la reducción de peso en los casos necesarios.
Además de ello, resulta muy importante tener presente la posible presencia de fármacos en el paciente con síntomas de ERGE y que pueden estar influenciando en el aumento de la sintomatología. La tabla adjunta muestra algunos de los fármacos que deben de tenerse en cuenta en el contexto del abordaje terapéutico, así como los mecanismos de acción implicados en dicha afectación. Merece la pena destacar fármacos de frecuente utilización en Atención Primaria como los calcioantagonistas o los anticolinérgicos.
| Disminución de presión del esfínter esofágico interior | Enlentecen el tránsitodigestivo | Lesionan la mucosa digestiva |
| Calcioantagonistas | Opiáceos | AINE |
| Antocolinérgicos |
Corticoides |
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Teofilina |
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Nitratos |
En relación al tratamiento farmacológico la estrategia debe de ir encaminada a tratar los síntomas según la intensidad de los mismos. Las recomendaciones actuales para el tratamiento preconizan, en caso de síntomas leves, la utilización de alginato y/o antiácidos y/o IBP o antagonistas H2 a demanda. En el caso de síntomas moderados o sin mejoría con las pautas anteriores se recomienda una dosis con IBP durante 4 semanas ampliable a otras 4 más a doble dosis. Si el paciente no presentara mejoría se recomendaría la realización de una endoscopia diagnóstica.
Hay que tener presente los eventuales signos o síntomas de alarma que implicarían la necesidad de estudio endoscópico a la mayor brevedad posible sin los plazos comentados. En la lista abajo se señalan estos signos o síntomas de alarma:
- Início de sintomatología a los 50 años o más
- Disfagia persistente, progresiva o ambas
- Vómito persistente
- Hemorragia gastrointestinal
- Anemia ferropénica
- Pérduda de peso no intencionada
- Tumoración epigástrica palpable
Comentar que muchos pacientes pueden precisar tratamiento combinado con varios fármacos para mejorar sus síntomas, ya que los síntomas refractarios pueden afectar a un porcentaje importante de pacientes con ERGE. En este sentido una de las opciones terapéuticas utilizadas con mejores resultados en la actualidad es la asociación de un IBP con alginato. El alginato, con mecanismo de acción antirreflujo al producir un efecto tapadera en la zona del fundus gástrico, complementa el tratamiennto de los IBP. Se ha mostrado especialmente efectivo en situaciones con hernia de hiato o en el reflujo de la mujer embarazada, por su especial perfil de seguridad.
Actualmente disponemos también un preparado a base de sulfato de condroitina y ácido hialurónico que protege y repara los casos de epitelio esofágico lesionado por el reflujo crónico.