¿Cuál es el tercer fármaco como antagonista neurohormonal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica?
Pregunta
En pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) tratados con IECAS y beta-bloqueantes que permanecen sintomáticos, ¿es preferible añadir un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), un inhibidor directo de renina (IDR), o un diurético antialdosterónico?
Respuesta
Los antialdosterónicos son los que ofrecen el mejor balance beneficio-riesgo, superior a los ARA-II e inhibidores directos de renina, por lo que deberían ser la primera elección como tercer fármaco antagonista neurohormonal en los pacientes con IC por disfunción sistólica.
Resumen del artículo
Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. When conventional heart failure therapy is not enough: angiotension receptor blocker, direct renin inhibitor, or aldosterone antagonist? Congest Heart Fail. 2012. DOI: 10.1111/chf12011
Objetivo
Comparar los parámetros de eficacia y seguridad en la adición de un ARA-II, un inhibidor directo de la renina (IDR) y diurético antialdosterónico en pacientes con IC por disfunción sistólica que están correctamente tratados con IECAS y beta-bloqueantes y persisten sintomáticos.
Método
Metaanálisis de ensayos clínicos randomizados que incluyeran al menos 100 pacientes con seguimiento de al menos tres meses. Se incluyeron 16 ensayos clínicos con un total de 31.429 pacientes.
Resultados
Los principales resultados se muestran en la Tabla 1.
Comparados con placebo, los antialdosterónicos reducirían 9 muertes por cualquier causa, 6 muertes de causas cardiovasculares, 25 hospitalizaciones por IC y 44 en el combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por IC, por cada 1000 pacientes-año de tratamiento. En las comparaciones directas, hay entre un 70% y un 90% de probabilidad de que los antialdosterónicos sean superiores a ARA-II, IDR y placebo en cada uno de los objetivos de eficacia.
Conclusiones
En pacientes con IC sistólica bien tratados con IECA + betabloqueante, la adición de un diurético antialdosterónico se traduce en reducción de la morbimortalidad con un aumento en el riesgo de hiperpotasemia. Los ARA-II y los IDR no reducen los eventos de manera significativa y aumentan por el contrario la tasa de efectos secundarios.
Comentario
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la IC han situado a los diuréticos antialdosterónicos (espironolactona, eplerenona) como los fármacos de elección en pacientes correctamente tratados con IECAS y beta-bloqueantes que permanezcan sintomáticos, por delante de cualquier otra familia farmacológica. Frente a los resultados negativos de los IDR en los ensayos clínicos, y los resultados también negativos o dispares de los ARA-II, los resultados de los ensayos con antialdosterónicos han sido positivos de manera consistente. Su tasa de efectos adversos ha sido también inferior a la de las otras familias, lo que no evita la necesidad de vigilar estrechamente los niveles de potasio, en especial al inicio del tratamiento. Ello sitúa a los antialdosterónicos como el tercer inhibidor neurohormonal en el tratamiento de la IC, por detrás de los IECAS y los beta-bloqueantes.