Portada de resumen de la guía clínica Global Initiative for Asthma del Canal respiratorio en la Red

Actualización GINA 2022. ¿Qué hay de nuevo?

Antonio Hidalgo Requena, Médico de Familia de la UGC Lucena (Córdoba).

Introducción

La Global Initiative for Asthma (GINA) presenta su informe actualizado en mayo de 2022. A continuación, comentaremos los cambios clave de este año.

1. Asma y COVID-19

Este informe aporta evidencia adicional sobre asma y COVID-19. Confirma que la persona con asma leve a moderada bien controlada no tiene un mayor riesgo de COVID-19 grave, ni de muerte por esta. El riesgo de muerte y hospitalización es mayor en pacientes que requieren corticosteroides orales (CO). También aumenta el riesgo de muerte en pacientes hospitalizados con asma grave.

Se han actualizado los consejos sobre los procedimientos que generan aerosoles. Cuando se confirme o sospeche COVID-19, se evitará el uso de nebulizadores. Es mejor usar un inhalador de dosis medida presurizado y una cámara espaciadora, con una boquilla o una máscara facial bien ajustada, si es necesario.

Aunque el uso de un filtro minimiza el riesgo de transmisión durante la espirometría, esta se debe evitar en pacientes con COVID-19 confirmado/sospechoso, por la posibilidad de tos después de la prueba.

Los pacientes con antecedentes de reacción alérgica grave a un ingrediente de la vacuna COVID-19 (por ejemplo, polietilenglicol para Pfizer/BioNTech o Moderna, o polisorbato 80 para AstraZeneca o J&J/Janssen) deben recibir una vacuna COVID-19 diferente. Sin embargo, las personas con anafilaxia a alimentos, veneno de insectos u otros medicamentos pueden recibir vacunas contra el COVID-19 de manera segura. Hay que recordar a las personas con asma que se vacunen contra la gripe anualmente.

Diagnóstico de asma

Respecto al diagnóstico de asma, el algoritmo y el texto se han modificado para hacerlo más claro y entendible, al enfatizar que el enfoque de las pruebas de diagnóstico es diferente dependiendo de si el paciente ya está en tratamiento de control o no. Esto facilita la labor del médico de Atención Primaria (AP):

  1. Es importante hacer el diagnóstico de asma en un paciente que no está en tratamiento de control, ya que las características del asma pueden mejorar espontáneamente o como resultado del tratamiento, una vez iniciado el diagnóstico es más difícil que mejoren. Este se basa en identificar un patrón característico de síntomas respiratorios y una limitación variable del flujo de aire espiratorio, mediante la espirometría (FEV1/FVC reducido en comparación con el límite inferior normal: LIN). La variabilidad excesiva en la función pulmonar se puede documentar con una prueba broncodilatadora (PBD), una variabilidad excesiva del flujo espiratorio máximo (FEM) y un aumento significativo de la función pulmonar tras 4 semanas con un tratamiento antiinflamatorio o test de provocación (de ejercicio, solución salina hipertónica o manitol, variación excesiva de la función pulmonar entre las visitas).

  2. El proceso para confirmar el diagnóstico en pacientes que ya reciben tratamiento de control depende de los síntomas y de la función pulmonar del paciente.

    • Ante síntomas respiratorios variables y obstrucción fija, no variable: hay que repetir la espirometría tras suspender los inhaladores y valorar FEV1.
    • Falta de variabilidad de los síntomas o de la obstrucción: se tiene que repetir la espirometría tras suspender los inhaladores, y plantearse reducir el tratamiento.
    • Síntomas no variables y obstrucción fija: hay que intensificar el tratamiento de control durante 3 meses y revaluar.

Diagnóstico y manejo del asma en países de ingresos bajos y medianos

La mayor parte de la carga de morbilidad-mortalidad por asma se experimenta en países de ingresos bajos y medianos (PIBM). La mayor parte de esta carga es evitable.

En la actualización, se incluyen detalles adicionales sobre el diagnóstico en estos países: el acceso a las pruebas de función pulmonar suele ser muy limitado y, cuando están disponibles, pueden estar infrautilizados porque requieren visitas repetidas de pacientes indigentes. Existe una necesidad apremiante de acceso a las herramientas de diagnóstico asequibles y a una capacitación en su uso.

Se tendrán en cuenta diagnósticos diferenciales que a menudo incluyen enfermedades respiratorias endémicas e infecciones (tuberculosis y el VIH/SIDA). Se brinda asesoramiento sobre las opciones de tratamiento en PIBM. La piedra angular esencial del tratamiento, que logra reducciones sustanciales en morbilidad-mortalidad, los CI y la combinación CI-LABA (agonista β-2 de acción prolongada), está fuera del alcance de la gran mayoría de los niños, adolescentes y adultos del mundo que viven con asma. GINA apoya firmemente el acceso equitativo a la atención asequible para el asma. Mientras tanto, en general, puede considerarse preferible el tratamiento de la Vía 2, aunque para reducir las exacerbaciones del asma sea menos efectivo.

2. Evaluación del control de los síntomas

La nueva actualización proporciona más detalles para la evaluación del control de los síntomas. El aumento del uso de CI-formoterol se asocia con un riesgo significativamente menor de exacerbación grave en los días o semanas posteriores en comparación con la utilización de SABA como alivio. Por estas razones, el uso de CI-formoterol como alivio dividido categóricamente como menos de 2 días/semana frenta a más de 2 días/semana no se incluye en la evaluación compuesta del control de los síntomas, a diferencia de cuando hablamos de salbutamol. Sin embargo, se debe evaluar la frecuencia promedio del uso de CI-formoterol a demanda del paciente durante las últimas 4 semanas, y se debe tener en cuenta cuando se revisa la dosis de control de mantenimiento del paciente.

Definición de asma leve

La definición de asma leve se ha reescrito. Actualmente, la definición aceptada de la gravedad del asma se basa en el concepto de "dificultad de tratamiento", y se debe evaluar retrospectivamente a partir del nivel de tratamiento necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones del paciente. El asma leve se define actualmente como asma que está bien controlada con CI-formoterol según sea necesario, o con dosis bajas de CI.

La definición de asma grave es ampliamente aceptada y relevante. Sin embargo, la utilidad y relevancia de la definición de asma leve es mucho menos clara. El término “asma leve” fomenta la autocomplacencia, ya que tanto los pacientes como los médicos a menudo asumen que el "asma leve" significa que no hay riesgo ni necesidad de un tratamiento de control, pero hasta el 30 % de las muertes por asma se producen en personas con síntomas poco frecuentes.

GINA sugiere que el término "asma leve", en general, debe evitarse en la práctica clínica cuando sea posible, pero si se usa, es necesario proporcionar recordatorio sobre el riesgo de exacerbación grave y la necesidad de un tratamiento que contenga CI.

3. Tratamiento para adultos y adolescentes

Se refuerzan las opciones de tratamiento con dos "vías", con la diferencia clave en el medicamento que se usa para el alivio de los síntomas: dosis bajas de CI-formoterol según sea necesario, en la Vía 1 y SABA según sea necesario, en la Vía 2.

Se prefiere la Vía 1 en base a la evidencia de un menor riesgo de exacerbación y un control de los síntomas similar o mejor, en comparación con el uso de SABA como alivio.

Dosis bajas de CI-formoterol según sea necesario (pasos 1 y 2). Se ha agregado evidencia adicional, incluida una revisión sistemática que muestra una reducción significativa en las visitas a urgencias u hospitalizaciones tras el uso de CI-formoterol según sea necesario, en comparación con CI diarios más SABA según sea necesario; mayor reducción de las exacerbaciones graves en adultos y adolescentes que tomaban CI-formoterol a demanda en comparación con CI diario más SABA a demanda; los datos de seguridad son similares en ambas ramas.

Como opciones alternativas al tratamiento del Paso 1, para adultos y adolescentes, disponemos de los CI en dosis bajas tomados cada vez que se toma SABA, no obstante, esta opción tiene menos evidencia sobre seguridad y eficacia.

Los inhaladores de dosis medidas presurizados con cromona (nedocromilo sódico y cromoglicato de sodio) se han dejado de recomendar, debido a su falta de eficacia y a los requisitos onerosos para el mantenimiento del inhalador (lavado diario para evitar el bloqueo).

Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) no deben usarse como monoterapia en el asma. Así como la monoterapia con LABA no es segura en el asma, también existe un mayor riesgo de exacerbaciones graves en pacientes que reciben LAMA sin ningún CI.

Agregar LAMA a CI-LABA para adultos y adolescentes (paso 5). Un metanálisis de estudios que agregaron LAMA a CI-LABA confirmó un aumento moderado en la función pulmonar, y una reducción general modesta en las exacerbaciones graves, pero sin beneficios clínicamente importantes para síntomas o calidad de vida. Los pacientes con exacerbaciones, a pesar de CI-LABA, deben recibir al menos una dosis media de CI-LABA antes de considerar la adición de LAMA.

Guía GINA y árbol de decisiones para el asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes:

  • Consideraremos los corticoides orales (CO) de mantenimiento como último recurso en cualquier grupo de edad si se han optimizado otros tratamientos y no hay alternativa disponible, debido al riesgo de efectos adversos graves a largo plazo.

  • El árbol de decisiones del asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes, se ha actualizado para incluir la linfopoyetina estromal antitímica (anti-TSLP) como una nueva clase de terapia biológica para este grupo de edad (paso 5). Tezepelumab es una terapia biológica complementaria para pacientes mayores de 12 años con asma grave, que produce un mayor beneficio en la reducción de exacerbaciones graves, mejoría de la calidad de vida y la función pulmonar, y un control de los síntomas, independientemente del estado alérgico.

    Se incluyen opciones de tratamiento adicionales para pacientes sin evidencia de inflamación de tipo 2 en pruebas repetidas. Se agrega una prueba de anti-TSLP a las opciones para su consideración en pacientes mayores de 12 años, pero no hay evidencia suficiente en aquellos que toman CO de mantenimiento. También se ha agregado una prueba de Anti-IL4R adicional para adultos y adolescentes mayores de 12 años que requieren CO de mantenimiento.

  • En aquellos pacientes de difícil manejo hay que investigar el conteo de eosinófilos para poder guiar mejor el tratamiento. Las investigaciones para pacientes con niveles elevados de eosinófilos en sangre (>300/µl) deben contemplar causas distintas del asma antes de considerar la terapia biológica, incluida la infección por Strongyloides, a menudo asintomática. Para pacientes con hipereosinofilia (por ejemplo eosinófilos en sangre >1500/µl), se deben considerar causas como la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), y es preferible evitar anti-IL4R, ya que dichos pacientes fueron excluidos de los estudios de fase III.
  • Anti-IgE adicional en el embarazo. La evidencia sobre el tratamiento del asma grave en el embarazo es escasa. Los riesgos de la terapia biológica en el embarazo deben sopesarse frente a los riesgos para la madre y el bebé del asma no controlada. Un estudio realizado, no encontró un mayor riesgo de malformaciones congénitas con el uso de omalizumab en el embarazo.

4. Otros cambios

Planes de acción escritos para el asma. Un plan de acción escrito (documentado) contra el asma puede ser impreso, digital o pictórico, para adaptarse a las necesidades y alfabetización del paciente. Se darán a los pacientes instrucciones documentadas sobre cómo cambiar sus medicamentos de alivio y control cuando su asma empeora, y sobre cuándo buscar consejo médico, en lugar de solo instrucciones verbales.

Manejo del asma aguda en entornos sanitarios. Actualmente, el salbutamol es el broncodilatador habitual en el manejo del asma aguda. Varios estudios de formoterol y un estudio de formoterol-budesonida, han demostrado una seguridad y eficacia similares a las del salbutamol, aunque se necesitan más estudios en Atención Primaria y en Urgencias con CI-formoterol.

Otros cambios incluyen lo siguiente:

  • El uso de cigarrillos electrónicos está asociado con un mayor riesgo de síntomas o diagnóstico de asma, y con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.
  • El control electrónico del inhalador puede identificar la mala adherencia en pacientes con asma difícil de tratar.
  • La inmunoterapia subcutánea con alérgenos (SCIT) e inmunoterapia sublingual (SLIT) en pacientes con eosinófilos FeNO más alto se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.

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