Actualización GINA 2023. ¿Qué hay de nuevo?

La Iniciativa Global para el Asma (GINA) fue creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés) en 1993 con el objetivo de aumentar la conciencia sobre el asma y mejorar su prevención y manejo a través de un esfuerzo coordinado a nivel mundial. Desde 2014, GINA ha sido independiente y se financia únicamente con la venta y licencia de sus informes y datos.

El informe de estrategia de GINA es una estrategia global basada en evidencia que puede adaptarse a los sistemas de salud locales y a la disponibilidad de medicamentos. Se actualiza anualmente con una revisión acumulativa semestral de nueva evidencia y se enfoca en el control de los síntomas del asma y la reducción de riesgos para mantener una función pulmonar normal, prevenir exacerbaciones y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos.

Los objetivos del tratamiento del asma incluyen el control de los síntomas (que pueden medirse con la prueba de control del asma [ACT, por sus siglas en inglés] y el cuestionario de control del asma [ACQ, por sus siglas en inglés]). Los síntomas más importantes de asma son los trastornos del sueño y la limitación del ejercicio. Otro objetivo del tratamiento del asma es la reducción de riesgos: mantener la función pulmonar normal, prevenir exacerbaciones, prevenir muertes por asma y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos (incluidos los corticosteroides orales).

Este año no ha sido la excepción y GINA ha publicado la actualización 2023 en la que figuran algunos cambios claves.

Se ha añadido una nueva tabla para aclarar la terminología de los tipos de medicamentos utilizados en el tratamiento del asma. Esta tabla proporciona una mejor comprensión de los diferentes enfoques terapéuticos para el manejo del asma, incluyendo las diferentes interpretaciones de los términos "de mantenimiento" y "controlador". Cuando es apropiado, el término "controlador" ha sido reemplazado por "tratamiento de mantenimiento" o "tratamiento que contiene corticosteroides inhalados (ICS, por sus siglas en inglés)".

La novedad en la terminología incluye el término “rescate antiinflamatorio” (Anti-Inflammatory Reliever o AIR, por sus siglas en inglés), como el ICS-formoterol, que proporciona alivio rápido de los síntomas y una pequeña dosis de corticosteroides inhalados, lo que reduce el riesgo de exacerbaciones en comparación con el uso de solo un broncodilatador de acción rápida (p. ej., un agonista beta 2 de acción corta o SABA, por sus siglas en inglés).

La terapia de mantenimiento y alivio (MART, por sus siglas en inglés) originalmente se llamaba SMART, con la 'S' proveniente de la marca del medicamento utilizado en la mayoría de los estudios (Symbicort®). La 'S' ahora puede significar 'inhalador único' (single-inhaler, en inglés), pero esto puede causar confusión porque los pacientes pueden tener dos inhaladores ICS-formoterol, uno en casa para su tratamiento de mantenimiento y otro en su bolsillo para dosis según sea necesario cuando están fuera de casa.

Otros términos utilizados son los siguientes:

• Tratamiento de mantenimiento

  Tratamiento para el asma que se prescribe para usar todos los días (o en un horario regular).
  Hace referencia a medicamentos destinados para ser utilizados de forma continua, incluso cuando el asmático no presenta síntomas. El término mantenimiento describe la frecuencia de administración, no una clase particular de medicamento.

• Controlador

  Medicamentos dirigidos a ambos dominios de control del asma (control de síntomas y riesgo futuro).
  En el pasado, “controlador” se usaba en gran medida para los medicamentos que contenían CI en el tratamiento diario, por lo que “controlador” y “mantenimiento” se convirtieron casi en sinónimos. Sin embargo, esto se volvió confuso después de la introducción de la combinación de aliviadores que contienen ICS para su uso según sea necesario.
  Para evitar confusiones “tratamiento que contiene CI” y “tratamiento de mantenimiento” se han sustituido según corresponda cuando el significado no estaba claro.

• Aliviador

  Inhalador para el asma tomado según sea necesario, para un alivio rápido de los síntomas del asma.
  A veces llamados inhaladores de rescate. Además de usarse para aliviar los síntomas, también se pueden usar antes del ejercicio para prevenir los síntomas de asma inducidos por el ejercicio.
  Incluye SABA (p. ej., salbutamol, terbutalina, ICS salbutamol), ICS-formoterol ICS-SABA, según necesidad.
  Los aliviadores que contienen SABA no están destinados para el uso de mantenimiento regular ni para tomarse cuando la persona no tiene síntomas de asma (excepto antes del ejercicio).

  • Aliviador antiinflamatorio (AIR)

    Inhalador de alivio que contiene un ICS en dosis bajas y un broncodilatador de acción rápida.
    Incluye combinaciones de budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol y ICS-salbutamol. Los pacientes también pueden usarlos según sea necesario antes del ejercicio o la exposición a alérgenos para prevenir los síntomas del asma y la broncoconstricción. Los agonistas beta 2 de acción prolongada (LABAs, por sus siglas en inglés) que no sean formoterol, en combinación con ICS, no pueden usarse como aliviadores.
    Algunos aliviadores antiinflamatorios se pueden usar según sea necesario en los pasos 1-2 como único tratamiento para el asma de la persona, sin tratamiento de mantenimiento (tratamiento “solo AIR”). Casi toda la evidencia de esto proviene del ICS-formoterol. Algunas combinaciones de ICS-formoterol se pueden utilizar como tratamiento de mantenimiento y como tratamiento de alivio en los pasos 3-5 (ver MART, a continuación).

  • Terapia de mantenimiento y alivio (MART)

    Régimen de tratamiento en el que el paciente usa un inhalador ICS-formoterol todos los días (dosis de mantenimiento) y también usa el mismo medicamento según sea necesario para aliviar los síntomas del asma (dosis de alivio).
    MART solo se puede usar con inhaladores combinados de ICS-formoterol, como budesonida-formoterol y beclometasona-formoterol. También se pueden usar potencialmente otros inhaladores de ICS-formoterol, pero las combinaciones de ICS-LABA (no formoterol) o ICS-SABA no se pueden usar para MART. MART, también es a veces llamado SMART (terapia de alivio y mantenimiento con un solo inhalador).

Se han agregado comentarios a la figura del ciclo de manejo del asma (Figura 1) para ayudar a los clínicos a explicar a los pacientes y personal de salud cómo evaluar, ajustar y revisar el tratamiento. Esta figura aparece repetida dentro de las figuras de tratamiento para todas las edades, junto a otra novedad: el año agregado en la parte superior izquierda de cada figura, para evitar el uso de versiones desactualizadas de figuras de GINA.

Se realizaron cambios en GINA para adultos y adolescentes (Figura 2), incluyendo la actualización de la preferencia por el régimen con ICS-formoterol en la vía 1, la inclusión de ICS-SABA (si está disponible) como opción de alivio en la vía 2 para los pasos 3-5, y la identificación de inhaladores antiinflamatorios con asterisco.

En la vía 1, se prefiere el uso de ICS-formoterol debido a la evidencia de su eficacia y seguridad en comparación con SABA solo o ICS de baja dosis más SABA según los estudios realizados en pacientes en diferentes etapas del asma.

En la vía 2, el uso de ICS-formoterol como inhalador de alivio ha demostrado ser efectivo en el paso 3. Todavía no hay evidencia de seguridad y eficacia de ICS-formoterol en los pasos 1-2. La vía 2 requiere dos inhaladores. Se debe verificar cuidadosamente la técnica del inhalador si el tratamiento de mantenimiento del paciente y el tratamiento de alivio están en diferentes dispositivos inhaladores.

Tanto en la vía 1 como en la vía 2, en el paso 5, el complemento con un antagonista muscarínico de acción prologada (LAMA, por sus siglas en inglés) adicional puede ser combinado (triple) o en inhaladores separados. Si a un paciente se le prescribe una triple terapia con LABA (no formoterol), el alivio debe ser SABA o ICS-SABA (no ICS-formoterol).

La terapia ICS-SABA no está recomendada como terapia de mantenimiento, por lo que no se puede usar como terapia MART.

Se ha generado una tabla sobre medicamentos y dosis para la vía 1 para ilustrar mejor las dosis correctas de ICS-formoterol.

Para prescribir ICS-formoterol en dosis bajas (p. ej., budesonida-formoterol 200/6 mcg [160/4,5 dosis administrada]), en los pasos 1 y 2, se toma una inhalación cuando sea necesario para los síntomas; en el paso 3, se toma una inhalación dos veces al día (o una vez al día) más una inhalación cuando sea necesario para los síntomas; por último, en los pasos 4 y 5, se toman dos inhalaciones dos veces al día más una inhalación cuando sea necesario para los síntomas.

ICS-formoterol también se puede usar antes del ejercicio o la exposición a alérgenos.

Para las dosis de alivio de ICS-formoterol con 6 mcg de formoterol (dosis administrada de 4,5 mcg), se puede tomar 1 inhalación cuando sea necesario para aliviar los síntomas, pudiendo tomar otra inhalación después de unos minutos si es necesario. El número total máximo de inhalaciones en un solo día (según sea necesario + mantenimiento) de budesonida-formoterol son 12 inhalaciones* para adultos y 8 inhalaciones para niños; de beclometasona-formoterol son 8 inhalaciones en cualquier día. Sin embargo, hay que recalcar que la mayoría de los pacientes necesitan muchas menos dosis que esta. Para los inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI, por sus siglas en inglés) que contienen 3 mcg de formoterol (dosis administrada de 2,25 mcg), se toman 2 inhalaciones cada vez.

En cuanto a los cambios para niños de 6 a 11 años (Figura 3), se ha incluido el medicamento mepolizumab (anti-interleucina 5) en el paso 5 como opción adicional para niños con asma eosinofílica propensa a exacerbaciones graves. Los inhaladores antiinflamatorios se identifican igualmente con un asterisco.

Los cambios para niños de 5 años y menores (Figura 4) con sibilancias virales poco frecuentes y pocos o ningún síntoma entre los episodios, la recomendación se ha aclarado en el paso 1 como "evidencia insuficiente para el controlador diario". Se puede considerar el uso intermitente de ICS al inicio de una enfermedad viral si el médico tiene confianza en que se utilizará adecuadamente.

Los corticosteroides inhalados reducen significativamente el riesgo de exacerbaciones y muertes por asma, pero en los países de ingresos bajos y medios hay limitada disponibilidad y acceso a estos medicamentos.

Existen muchos tipos de inhaladores con diferentes técnicas de uso, y algunos no son adecuados para ciertos pacientes. Por ejemplo, los inhaladores de polvo seco no son apropiados para niños menores de 5 años y algunos ancianos, mientras que los inhaladores de dosis medida pueden ser difíciles para pacientes con artritis o debilidad muscular, y los dispositivos de cápsulas son complicados para pacientes con temblores. Además, la mayoría de los pacientes no utilizan correctamente sus inhaladores, lo que puede llevar a más síntomas, peor adherencia al tratamiento, más exacerbaciones y un mayor impacto ambiental.

Es importante elegir el inhalador adecuado (Figura 5), considerando cuál es el medicamento necesario para el paciente, el acceso a los inhaladores disponibles, la capacidad del paciente para usarlo correctamente y las implicaciones ambientales, como el potencial de calentamiento global de los propulsores en los inhaladores de dosis medida. También se debe tener en cuenta la satisfacción del paciente con el tratamiento y el inhalador, así como sus prioridades ambientales. Es importante evitar sentimientos de "culpa ecológica", que pueden contribuir a una mala adherencia al tratamiento. Se debe verificar frecuentemente la técnica de inhalación del paciente.

Se han realizado cambios en relación con el tratamiento del asma de difícil manejo y grave. Se ha observado que, en adultos con asma eosinofílica severa, la retirada del medicamento mepolizumab aumenta el riesgo de exacerbaciones en comparación con aquellos que continuaron con el tratamiento. En consecuencia, se ha añadido el mepolizumab como opción en el paso 5 para niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica grave.

GINA enfatiza que la terapia biológica para el asma solo se debe considerar si el asma es severa y si el tratamiento se ha optimizado, y que se necesitan estudios comparativos para evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos biológicos. Además, se mencionan las indicaciones no relacionadas con el asma para la terapia biológica solo si están relacionadas con el manejo del asma o si están comúnmente asociadas con esta enfermedad. Una guía para el manejo del asma grave ha sido publicada este mismo año.

Otros cambios incluyen recomendaciones de seguridad relacionadas con el uso de oximetría de pulso en personas con piel oscura y advertencias sobre interacciones medicamentosas entre algunos broncodilatadores y ciertos medicamentos antivirales, así como nuevos estudios sobre la utilidad de la medición de óxido nítrico exhalado (FeNO) en el tratamiento del asma.

Se proporciona asesoramiento actualizado sobre la descripción de la gravedad del asma, sugiriendo el uso del término "aparentemente leve" en la educación de profesionales de la salud, ya que pacientes con asma aparentemente leve aún pueden experimentar exacerbaciones graves o fatales.

Para obtener una lista completa de todos los cambios realizados, se puede consultar el informe completo de GINA.