Novedades que aporta GOLD 2024

Ha sido ampliamente comentado que GOLD 2024 es muy similar a la guía 2023 con algunos matices, no siendo tan novedosa como lo fue esta. Sin embargo, en esta nueva guía encontramos puntos que sería interesante comentar.

En esta actualización, se ha modificado la gráfica utilizada para mostrar el concepto de EPOC “temprana o precoz” que, como su propio nombre indica, consiste en la presencia de EPOC de forma prematura por la existencia de alteraciones pulmonares que favorecen su aparición.

La guía realiza especial hincapié en diferenciar "precoz" de "leve", ya que la enfermedad leve puede aparecer a cualquier edad, mientras que la precoz no significa que sea de fácil manejo y que no vaya a desarrollar complicaciones en el futuro, más bien al contrario, presenta una mayor morbimortalidad en estos casos.

El volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV1 varía a lo largo de la vida, siendo determinante los niveles bajos a edades tempranas (Figura 1).

Por tanto, sería útil detectar en la consulta de Atención Primaria aquellos pacientes susceptibles de presentar o que desarrollan de forma precoz esta patología para un abordaje óptimo.

En cuanto al término PRISm, habría que recordar que es aquel que describe a aquellos individuos que al realizar una espirometría post broncodilatadora presentan una relación pulmonar conservada (FEV1/FVC ≥ 0,7), pero con una espirometría alterada (FEV1 < 80 %). Se ha ampliado la información acerca de PRISm al haberse realizado mayor número de estudios que aportan una base más consistente para conocer que este patrón se encuentra presente en torno al 10 % de la población, siendo su prevalencia especialmente más alta entre personas que están o han estado en contacto con el tabaco, como ya conocíamos. Se ha observado que alrededor de un 20 %-30 % de estos pacientes acaban desarrollando EPOC, y se han detectado una serie de factores que podrían predecir su desarrollo como son: el FEV1 basal más bajo, mayor edad, la relación FEV1/FVC baja, consumo actual de tabaco, ser mujer o usar más tiempo en realizar la espiración forzada. Su existencia está relacionada, además, con un aumento del riesgo cardiovascular y del número de hospitalizaciones. Por otro lado, persiste el desconocimiento en cuanto a su patogénesis y tratamiento. Por lo tanto, queda claro que es útil detectar a estos individuos para llevar a cabo un seguimiento, realizar intervenciones de prevención de tabaquismo y tratamiento en nuestra consulta, sin embargo, aún desconocemos qué tratamiento es más beneficioso para ellos. Probablemente, el abordaje se irá actualizando en guías futuras.

Adentrándonos en el diagnóstico, no ha sido modificado. GOLD, al igual que otras guías, continúa recomendando el uso de valores espirométricos post broncodilatadores para confirmar el diagnóstico de EPOC, pero no recomienda realizar una espirometría post broncodilatadora de forma sistemática. Recomienda su abstención en individuos en los que no se demuestre obstrucción mediante espirometría prebroncodilatadora. La razón se encuentra en que se está observando que los valores prebroncodilatadores también son reproducibles al igual que los postbroncodilatadores, a diferencia de lo que se pensaba anteriormente. A esto se le añade que ya se conoce que la respuesta broncodilatadora no es lo suficientemente eficaz como para diferenciar entre EPOC y asma, así como que es muy infrecuente que la obstrucción se perciba solo en las mediciones postbroncodilatadoras. Resumiendo, recomienda la realización, en primer lugar, de una espirometría sin broncodilatación y una segunda espirometría con broncodilatadores en aquellos casos en los que se demuestre obstrucción o que, incluso sin su demostración, la sospecha de que exista sea alta.

Aparecen algunas novedades respecto al screening. Se menciona el uso de la espirometría como método de screening en poblaciones seleccionadas: aquellos pacientes con clínica compatible o con factores de riesgo, con la finalidad de llevar a cabo una detección y abordaje precoz. Se ha valorado realizar un screening poblacional, pero los estudios arrojan resultados bastante deficientes. Es evidente que existen otras actividades que podemos realizar desde nuestra consulta con un mayor impacto significativo para nuestros pacientes.

Otro apartado nuevo es la relación entre EPOC y cáncer de pulmón, puesto que comparten factores de riesgo. Sabemos que la EPOC es un factor de riesgo independiente para el cáncer pulmonar. En los pacientes con cáncer pulmonar se debe de estudiar si existe EPOC acompañante, puesto que hay estudios que demuestran que en estos pacientes, que presentan enfisemas secundarios por EPOC, la morbimortalidad es mucho mayor. La guía trata de focalizar nuestra atención en que realicemos una búsqueda activa de ambas enfermedades en población de 50-80 años con una carga significativa de tabaquismo (≥20 paquetes/año), haciendo uso de la espirometría y TAC. En Estados Unidos, está instaurado el screening de cáncer pulmonar con realización de TAC anual en este perfil de pacientes. En España, este screening está supeditado a los resultados que arroje el estudio piloto CASSANDRA, que actualmente se está realizando.

Lo que propone GOLD, teniendo en cuenta las medidas instauradas en Estados Unidos, es que sería muy eficiente realizar screening de EPOC con una espirometría en aquellos pacientes en los que está indicado realizar screening de cáncer pulmonar con un TAC. Alrededor de la mitad de los pacientes con enfisema en el TAC tenían obstrucción al flujo aéreo. Sin embargo, hay que recordar que la severidad de la obstrucción al flujo aéreo y la presencia de enfisema son factores de riesgo independientes para el cáncer pulmonar y pueden ser indicadores útiles para identificar a los pacientes que necesitan mayor vigilancia.

Además de aprovechar los pacientes candidatos al cribado de cáncer pulmonar, la guía recomienda la realización de una espirometría en todos aquellos en los que, tras haberles realizado un TAC por cualquier motivo, se hayan encontrado hallazgos incidentales. Ambas poblaciones son las que recomienda GOLD estudiar.

Se han actualizado y ampliado los datos acerca del recuento de eosinófilos en sangre (RES) en la evaluación inicial. Se ha evidenciado que, a mayor RES existe mayor número de eosinófilos en los pulmones y mayor presencia de marcadores elevados de inflamación tipo 2 en las vías aéreas, aunque la concordancia con estos últimos no es estricta. Las diferencias existentes en la inflamación aérea podrían explicar la variabilidad en la respuesta a la introducción de la corticoterapia según el RES.

Aunque el RES nos ayuda a estimar la respuesta preventiva beneficiosa de añadir corticoides inhalados a la terapia broncodilatadora, no existen evidencias de que un RES alto nos sirva como predictor de futuras exacerbaciones. Esto ha de tenerse en cuenta en la valoración de las analíticas en nuestras consultas.

La guía recomienda en los pacientes EPOC el estudio mediante TAC de la posible existencia de hallazgos que sugieran inflamación o fibrosis pulmonar, lo cual se conoce como alteraciones pulmonares intersticiales (API). Se predice que hasta un 8 % de los pacientes EPOC presentan API y que, de ellos, alrededor de la mitad cumplen criterios de fibrosis pulmonar, por lo que en este subgrupo aumentan tanto los síntomas respiratorios como la mortalidad. Por esto mismo y por lo comentado anteriormente acerca del cáncer pulmonar, sería útil incorporar al seguimiento realizado a los pacientes EPOC, además de la espirometría, la realización de un TAC pulmonar cada 1 o 2 años, valorando así la presencia de nuevas patologías sobre el EPOC de base.

Las recomendaciones acerca de la vacunación también han sido actualizadas.

Respecto a la vacuna antigripal, se afirma que disminuye la probabilidad de padecer gripe y la muerte en pacientes EPOC, pero no hay datos significativos aún de que evalúen la disminución del número de exacerbaciones. Son recomendadas, y especialmente en ancianos con EPOC, tanto vacunas de virus muertos como de virus inactivados. En este subgrupo disminuye el riesgo de cardiopatía isquémica;un motivo más para ofrecérsela a estos pacientes.

En cuanto a la vacuna antineumocócica, es recomendada de forma universal en adultos EPOC, si es que no han recibido previamente alguna vacuna neumocócica conjugada (VNC). La recomendación actual es recibir, en primer lugar, la VNC15 valente y, posteriormente, la vacuna neumocócica polisacarídica 23 valente (VNP23) o bien una dosis de la VNC20 valente. Los adultos que han recibido solo VNP23 pueden recibir una dosis VNC20 o VNC15 pasado al menos un año de la última dosis de la VPS23. Se ha demostrado que disminuye la probabilidad de exacerbaciones EPOC, así como de padecer neumonías adquiridas en la comunidad, pero la evidencia que demuestra que disminuye el riesgo de neumonía neumocócica, curiosamente, es inexistente. Se están empezando a realizar estudios comparando las vacunas VNP23 y VNC13, que demuestran resultados de no inferioridad de esta última respecto a la primera, así como mejores resultados a largo plazo en la prevención de neumonías, por lo que no sería de extrañar que en próximas guías cambiaran las indicaciones adoptadas acerca de esta vacuna.

La vacuna frente al virus respiratorio sincitial (VRS) se recomienda en mayores de 60 años con alto riesgo de enfermedad por VRS, entre los que se incluyen los pacientes EPOC, así como la vacunación frente a la tos ferina, tétanos y difteria en aquellos que no se vacunaron en la adolescencia y la vacuna anti-COVID 19, según recomendaciones de cada zona.

Se habla acerca de diferentes puntos sobre la deshabituación tabáquica. Por un lado, se comenta la posibilidad de hacer uso de terapia de reemplazo con nicotina (TRN) en aquellos pacientes que han presentado un evento cardiovascular, una vez hayan pasado al menos dos semanas del evento. Anteriormente, la contraindicación era absoluta.

Se amplía el conocimiento acerca de los cigarrillos electrónicos. Su eficacia continúa siendo controvertida, pero está aumentando su uso tanto en personas que buscan dejar de fumar como en adolescentes que previamente no fumaban. Se han presentado estudios que destacan una toxicidad similar a la que genera el tabaco en las vías respiratorias. Además de la nicotina, tienen muchos componentes químicos cuyos efectos a largo plazo se desconocen, pero se creen que pueden resultar nocivos. Además, se han reportado casos de diversas patologías pulmonares en consumidores de cigarrillos electrónicos.

Su recomendación para lograr la deshabituación está descartada en pacientes fumadores EPOC, puesto que se ha observado que presentan mayor dependencia de la nicotina, menor probabilidad de abandonar tanto el tabaco como los cigarrillos electrónicos y peor salud pulmonar. Sin embargo, podríamos plantearnos ofrecer su uso en pacientes sin enfermedades pulmonares previas, que buscan la deshabituación tabáquica, incluso por encima de la TRN, según un metaanálisis realizado que mostró la superioridad de los cigarrillos electrónicos frente a dicha terapia para lograr la abstinencia de tabaco de forma continua durante 6 meses. No obstante, en mayor o menor grado, todos los grupos farmacológicos, excepto la nortriptilina, aumentan las posibilidades de dejar de fumar. En mayor medida que la TRN aparecen la vareniclina y el bupropión.