Novedades que aporta GOLD 2023
Osorio Baca J.
Introducción
El actual documento resume las novedades de la nueva publicación de la Guía GOLD 2023 (Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2023 report), que actualiza las recomendaciones sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), enfermedad considerada una de las tres principales causas de muerte en todo el mundo.
Novedades:
Capítulo 1: Definición y visión general.
En el primer capítulo se propone una nueva definición de la EPOC: “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por presentar síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo, exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) o de los alvéolos (enfisema), que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire”.
La EPOC tiene una serie de causas y factores de riesgo que actúan durante un tiempo. Es el resultado de interacciones entre genes (G) y ambiente (A) que ocurren durante la vida (T) del individuo (GATómica) y que pueden dañar los pulmones o alterar los procesos de desarrollo normales.
El factor de riesgo genético más relevante actualmente, aunque no frecuente epidemiológicamente, es la mutación del gen SERPINA 1, que produce la deficiencia de alfa-1 antitripsina. Existen otras variantes genéticas de bajo efecto a nivel individual, asociadas también a riesgo de EPOC.
Las principales exposiciones ambientales que favorecen la aparición de EPOC son el humo del tabaco y las inhalaciones de gases y partículas tóxicas de la contaminación ambiental. Estas exposiciones pueden comenzar a edades tempranas afectando a individuos jóvenes, lo que posibilita la actuación en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la EPOC.
En el criterio diagnóstico, la espirometría con un FEV1/CVF inferior a 0,7 postbroncodilatador sigue siendo el método diagnóstico para confirmación de la enfermedad.
La EPOC ha sido tradicionalmente concebida como una enfermedad causada por el tabaquismo, sin considerar otros procesos que se sabe que contribuyen a su presentación clínica. En la GOLD 2023 se realiza una propuesta de taxonomía (etiotipos) que incluye otras causas, obteniendo así: enfermedad influenciada por el tabaco (EPOC-C), por determinantes genéticos (EPOC-G), por el desarrollo anormal del pulmón (EPOC-D), por biomasas y polución (EPOC-P), por asma (EPOC-A), debida a infecciones (EPOC-I) y de causas desconocidas (EPOC-U) (Figura 1).
Esta constatación de otros factores ambientales puede contribuir al desarrollo de la EPOC a edades tempranas. Así mismo, se pone de manifiesto la existencia de condiciones precursoras que dan lugar a la existencia de individuos predispuestos a la EPOC: Pre-EPOC y PRISm.
Los sujetos denominados “Pre-EPOC” son individuos que pueden presentar lesiones pulmonares estructurales, como enfisemas o alteraciones fisiológicas (FEV1 normal-bajo, atrapamiento aéreo, hiperinsuflación pulmonar, disminución de la DLCO, declinación rápida del FEV1), sin presentar obstrucción al flujo aéreo. O sea, con FEV1/CVF superior o igual a 0,7 postbroncodilatación.
El término PRISm (espirometría alterada con relación preservada) se propone para aquellos individuos que presentan espirometría anormal con relación normal.
Los sujetos Pre-EPOC y PRISm tienen riesgo de desarrollar obstrucción al flujo aéreo en el tiempo. En estos individuos es importante la cesación tabáquica, aunque se precisan más estudios para valorar el tratamiento más adecuado.
Capítulo 2: Diagnóstico y evaluación.
En el segundo capítulo se agrega una sección sobre el screening y la búsqueda de casos. En la GOLD 2023 se propugna la búsqueda activa de casos. Por ejemplo, realizar espirometrías en pacientes con síntomas o factores de riesgo (tabaquismo de más de 20 paquetes al año, infecciones respiratorias recurrentes, eventos durante la vida temprana…), pero no realizar espirometrías de screening. Se indica que se debe considerar un paciente EPOC a aquel con síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputos, exacerbaciones), con antecedentes de exposición a factores de riesgo y anomalías de las vías respiratorias que provoquen una obstrucción no completamente reversible con VEF1/CVF superior o igual a 0,7 postbroncodilatación en espirometría, en infecciones respiratorias recurrentes de vías bajas.
Tras el diagnóstico se debe evaluar al paciente valorando la gravedad de la limitación del flujo aéreo (grados GOLD sin cambios), la intensidad de los síntomas (escala de disnea mMRC y CAT), así como los antecedentes de exacerbaciones y el grado de estas.
La herramienta de evaluación ABCD se revisó y cambió a ABE, reconociendo la relevancia clínica de las exacerbaciones independientemente del nivel de los síntomas. Los grupos A y B no cambian, pero los C y D se fusionan en un solo grupo, el E (Figura 2).
También se incluye nueva información sobre imágenes y tomografía computarizada (TAC). El TAC aporta información adicional sobre las estructuras y alteraciones fisiopatológicas existentes en la EPOC, lo que ayuda a valorar los etiotipos y la gravedad de la enfermedad.
GOLD 2023 considera que para los pacientes: con EPOC y exacerbaciones persistentes, síntomas desproporcionados en relación a la severidad de la alteración de la función pulmonar, FEV1 inferior a 45 % del predicho con hiperinsuflación significativa y en aquellos que cumplan criterios de screening de cáncer pulmonar debería considerarse la realización de TAC de tórax.
Capítulo 3: Terapia de prevención y mantenimiento.
El tercer capítulo se refiere a las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para reducir la mortalidad por EPOC, como la cesación tabáquica. Se comenta sobre el uso de tratamientos farmacológicos y la poca efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar.
También actualiza las recomendaciones de la vacunación en personas con EPOC, tanto de COVID-19, como neumocócica y de gripe. Además, se recomienda la vacunación Tdap (tétanos, difteria y tosferina tipo adulto) en aquellos pacientes EPOC que no fueron vacunados en la adolescencia
Se comentan problemas relacionados con la administración por inhalación y adherencia a los medicamentos inhalados. La no adherencia al tratamiento se ha asociado al mal control de los síntomas, a mayor riesgo de exacerbaciones, a la mayor utilización de los recursos sanitarios y el costo de los mismos, a la disminución de la calidad de vida y al aumento de la mortalidad.
También se ha añadido un apartado sobre la utilización de la telerehabilitación pulmonar. En revisión sistémica se aprecia una disminución de la mortalidad para pacientes que realizaron rehabilitación pulmonar iniciada durante la hospitalización o 4 semanas después del alta, comparado con los que no hicieron rehabilitación pulmonar.
La EPOC se asocia con cambios estructurales del parénquima respiratorio, según los cuales hay pacientes que se pueden beneficiar de intervenciones quirúrgicas y broncoscópicas, como la crioterapia o la denervación pulmonar dirigida.
Por último, se comenta sobre el tratamiento paliativo de los pacientes EPOC al final de la vida.
Capítulo 4: Tratamiento de la EPOC estable
En el cuarto capítulo se ha agregado un apartado de principios básicos para la elección adecuada del dispositivo de inhalación. En él, se comenta la importancia de elegir el inhalador de manera individual según las características y comorbilidades del paciente, así como de explicar y revisar el proceso del uso del inhalador indicado en cada caso (educación de autogestión).
Como sugerencias para la elección del inhalador se aportan unos principios básicos (Figura 3).
Por otro lado, se ha actualizado la información y las figuras sobre el tratamiento farmacológico inicial y de seguimiento. En particular, la herramienta de evaluación ABCD se ha revisado pasando a ABE, lo que reconoce la importancia de las exacerbaciones y cambiando el posicionamiento de la combinación LABA/LAMA y LABA/ICS.
Se aconseja iniciar el tratamiento con un LABA y un LAMA, recomendando en pacientes con disnea persistente y un solo broncodilatador de acción prolongada, añadir el segundo. Si se cree indicado el uso de ICS, es más recomendable la combinación LABA+LAMA+ICS que la combinación LABA+ICS.
También comenta la nueva propuesta del manejo del tratamiento inicial de la EPOC según la evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones. Este tratamiento sigue el esquema ABE que se muestra en la Figura 4:
Grupo A
A todos los pacientes del grupo A se les debería ofrecer un tratamiento con un broncodilatador de acción corta o prolongada. Si están disponibles, se prefieren los broncodilatadores de acción prolongada, excepto en los pacientes con disnea muy ocasional.
Grupo B
El tratamiento de los pacientes del grupo B debería iniciarse con la combinación LABA+LAMA. Se ha observado que en pacientes con una o más exacerbaciones moderadas en el año previo y CAT superior o igual a 10, la combinación LABA+LAMA es superior al tratamiento con un solo broncodilatador, lo que la convierte en la elección farmacológica inicial recomendada en este grupo.
Grupo E
En el grupo E, la combinación LABA+LAMA es la elección preferida para iniciar terapia. Una revisión sistémica y metanálisis de red Cochrane comparó la terapia combinada dual (LABA+LAMA) con la monoterapia broncodilatadora de acción prolongada, y concluyó que la terapia combinada dual resultó mejor para disminuir las exacerbaciones.
Es una recomendación práctica el considerar el uso de LABA+LAMA+ICS en el grupo E si los eosinófilos son superiores o igual a 300 células/µl.
Los pacientes con asma concomitante deben ser tratados con ICS.
El tratamiento farmacológico de seguimiento para los pacientes EPOC depende del síntoma que predomine: la disnea o las exacerbaciones (Figura 5).
Disnea
Para los pacientes con disnea persistente o limitación al ejercicio, que se encuentran en tratamiento con monoterapia broncodilatadora, se recomienda la combinación de dos broncodilatadores de acción prolongada. Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas, se sugiere considerar el cambio de dispositivo de inhalación o de las moléculas.
La disnea debida a otras causas, no EPOC, debe ser investigada y tratada apropiadamente en todos los estadios. Se debe considerar la técnica inhalatoria y la adherencia al tratamiento como causas de respuesta inadecuada.
Exacerbaciones
Para los pacientes con exacerbaciones persistentes que se encuentran con monoterapia con un broncodilatador, se recomienda pasar a la combinación LABA+LAMA.
El recuento de eosinófilos en sangre podría identificar a los pacientes susceptibles de una respuesta beneficiosa a los ICS. Para pacientes que desarrollan exacerbaciones estando en monoterapia con un broncodilatador de acción prolongada y tienen eosinófilos en sangre igual o superiores a 300 células/µl, podría considerarse el paso al tratamiento con LABA+LAMA+ICS.
Capítulo 5: Tratamiento de las exacerbaciones
El quinto capítulo se centra en las exacerbaciones. Las define como “un evento caracterizado por un aumento de disnea y/o tos y esputo que empeora en menos de 14 días, que puede ir acompañada de taquipnea y/o taquicardia y a menudo se asocia con un aumento de la inflamación local y sistémica causada por infección, contaminación u otra afectación en las vías respiratorias.”
La gravedad de las exacerbaciones se categoriza en:
- Leves: aquellas que solo precisan tratamiento con broncodilatadores de acción corta.
- Moderadas: aquellas que precisan tratamiento con broncodilatadores de acción corta y corticosteroides orales con o sin antibióticos.
- Graves: aquellas en las que el paciente requiere hospitalización o valoración en sala de emergencias. Las exacerbaciones graves pueden ser asociadas con insuficiencia respiratoria aguda.
Para tratar las exacerbaciones se recomiendan los beta 2 agonistas inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, como broncodilatadores iniciales.
Se deben valorar causas alternativas de los síntomas.
Capítulo 6: EPOC y cormobilidades
El sexto capítulo se centra en las comorbilidades. Dentro de ellas encontramos: las cardiovasculares, el cáncer de pulmón y otras patologías respiratorias, periodontitis e higiene dental, metabólicas (diabetes), reflujo gastroesofágico, osteoporosis, anemia, ansiedad, depresión y policitemia.
Se actualiza este capítulo agregando la anemia y la policitemia como comorbilidades.
En general, la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC. Deben tratarse las comorbilidades según las normas habituales, independientemente de la EPOC (Figura 6).
Capítulo 7: COVID-19 y EPOC
El séptimo capítulo se actualiza según las últimas evidencias disponibles.
Se aportan las recomendaciones:
- Los pacientes deben seguir tomando sus medicamentos respiratorios orales e inhalados para la EPOC según las indicaciones.
- Los pacientes deben mantenerse en contacto con sus amigos y familiares por medio de las telecomunicaciones y seguir manteniéndose activos.
Bibliografía
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2023 GOLD REPORT. Global Strategy for de Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2023 Feb 17. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/