Cambio de paradigma en el tratamiento de la Estenosis Aórtica
¿Por qué no se tratan todos los casos estenosis aórtica sintomáticas con TAVI una vez que esta técnica ha demostrado ser segura y eficaz?
En el momento actual, el tratamiento de elección para la estenosis aórtica severa sintomática es el recambio valvular quirúrgico, con un grado de indicación I ó IIa según la presencia o no de un gradiente transaórtico significativo, respectivamente. Los beneficios de la cirugía para revertir el ominoso pronóstico de estos pacientes son evidentes. En esta situación, ¿cómo pudo nacer el implante endovascular de válvula aórtica (ver video implantación TAVI) como alternativa a la cirugía?.
Durante la década pasada, distintas series mostraron en nuestro medio que entre el 30-60% de los pacientes con estenosis aórtica susceptibles de recambio valvular no eran sometidos a cirugía; en este escenario nació el TAVI. En los años 2010 y 2011 se publican en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine los resultados de los estudios PARTNER B y PARTNER A, respectivamente, que han sentado la indicación clínica actual del TAVI para pacientes inoperables y de alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, cada vez hay más autores que plantean la extensión del TAVI al riesgo intermedio, que constituye el gran porcentaje de los pacientes con estenosis aórtica candidatos a recambio.
Hasta la actualidad, tres motivos han frenado la expansión: en primer lugar, el coste de los dispositivos, muy superior a las prótesis quirúrgicas; en segundo lugar, la resistencia de los grupos quirúrgicos, que a pesar de la mayor agresividad de su tratamiento exhiben cifras razonables de mortalidad operatoria; por último, las dudas sobre la durabilidad de las prótesis de TAVI limita su uso en pacientes más jóvenes.
Por contra, la evolución tecnológica del TAVI ha permitido diseñar prótesis y dispositivos liberadores cada vez más seguros y eficaces, y en el registro Sapien 3 en Riesgo Intermedio se han documentado cifras de mortalidad a 30 días de 1,1%, difícilmente superables por cualquier otra técnica.
La contestación al dilema de si los pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo intermedio deben someterse a cirugía o a TAVI será prontamente resuelta por el estudio PARTNER II. En caso de que el TAVI sea superior a la cirugía, como muchos esperamos, yo también me preguntaré, como el alumno del Programa AAP en respuesta a quién se escribe este post, ¿por qué no se realizan todas las intervenciones de esta forma?.