Menopausia

Desde la menopausia precoz hasta la retirada de la terapia hormonal de la menopausia (THM)

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Dr. José Luis Neyro Bilbao | Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario Cruces del Servicio Vasco de Salud, Baracaldo

09/05/24

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Mucho se ha debatido sobre el tiempo que debieran mantenerse los tratamientos de algunas enfermedades crónicas. Nadie duda de que en el caso del hipotiroidismo o la hipercolesterolemia deben mantenerse “muchos años”, incluso muy por encima de lo que la mejor evidencia de los ensayos clínicos de referencia podría justificar. De igual manera, nadie duda de que el paciente hipertenso que ha conseguido unas cifras de presión arterial de 120/70 mmHg debe continuar su terapia con candesartán, por ejemplo, porque no toma el fármaco porque ya ha alcanzado esas cifras adecuadas. En realidad, la tiene precisamente porque mantiene el tratamiento. La evaluación no se realiza de esa manera en otras enfermedades crónicas como la osteoporosis, en la que lo verdaderamente importante (como en todas las otras “enfermedades numéricas”¹) es la prevención de sus complicaciones, y para la que se diseñan incluso estrategias de “vacaciones terapéuticas”², como si la enfermedad no evolucionara cada día que pasa.

La cuestión del mantenimiento de las terapias a lo largo de la evolución de una determinada enfermedad o condición de salud no es por lo tanto baladí y en la terapia hormonal de la menopausia (THM) ha adquirido en los últimos veinte años un protagonismo fundamental.

Mantenimiento de la THM en casos de menopausia precoz

Modernamente hablamos de insuficiencia ovárica precoz (IOP), más allá de menopausia precoz (MP), para evitar aspectos peyorativos ligados al segundo término. En estos casos, el mantenimiento de la THM debiera ser estable como mínimo hasta el momento en el que se esperara la menopausia natural en la población de que se trate (en la española alrededor de los 51 años), para mantener la calidad de vida de la paciente afecta, como primer objetivo, y evitar riesgos inherentes a la pérdida anticipada de su producción esteroidea por parte del ovario, en segundo pero no menos importante lugar.

El tratamiento de sustitución con estrógenos es absolutamente fundamental en IOP para la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV), efectivamente, entre otras³. De hecho, incluso con THM tradicional para el manejo clínico del síndrome climatérico, si se inicia antes de los 10 primeros años de menopausia o antes de que la mujer cumpla 60 años, también se observa esa protección, como se ha visto de manera retrospectiva reanalizando los datos y resultados del estudio NURSES de las enfermeras americanas⁴, o incluso de manera prospectiva y en doble ciego contra placebo en un estudio posterior muy ilustrativo y metodológicamente impecable, basado en la medida del espesor de la pared de la carótida semestralmente por observador independiente (durante 5 años seguidos)⁵. Y es que los estrógenos son “good early and (probably) bad late”, como decía hace ya veinte años el gran Clarkson investigando en distintas especies de macaca⁶. De ahí la importancia de comenzar tempranamente estas terapias.

En lo que respecta a la protección ósea, al mantenimiento de la masa ósea e incluso a la prevención de las fracturas de bajo impacto, las pruebas son numerosísimas, tanto el mantenimiento de la resistencia biomecánica del hueso y la ganancia de contenido mineral y de masa ósea, como en la reducción del riesgo relativo (RR) de fracturas en cualquier localización y con cualquiera que sea el régimen de terapia empleado (y se haya iniciado antes o incluso después de los 60 años). Baste citar al respecto los resultados globales del (mal diseñado y peor interpretado, pero muy famoso) estudio WHI^7,8, pero sobre todo los de un poderoso metaanálisis que analizó más de 33.000 pacientes tratadas y verificadas de 28 ensayos clínicos bien diseñados, que incluyó un total de 2516 fracturas de bajo impacto⁹. Los resultados de ese metaanálisis son definitivos: cualquier THM, sea con estrógenos naturales o sintéticos, sea comenzando antes o después de los 60 años confiere protección significativa para reducir el RR de fracturas, tanto vertebrales, como no vertebrales, como de cadera, etc. y sin incremento alguno del RR de padecer cáncer, además.

THM iniciada en la menopausia natural

El caballo de batalla sobre el mantenimiento de la THM en casos de menopausia natural y presencia de síndrome climatérico debiera resolverse siempre con un definitivo “hasta la siguiente consulta”; esta es la directriz que de ordinario aplicamos a cada terapia de largo recorrido en casos de situaciones similares en otras enfermedades crónicas o condiciones de salud de las que hemos denominado “enfermedades numéricas”. Consideramos (o podemos considerar hipotéticamente) como tales, aquellas circunstancias que para ser consideradas "enfermedades" necesitan alcanzar (o descender de) un determinado umbral numérico normalmente alcanzado mediante un consenso nacional o internacional desde la base de estudios y hallazgos epidemiológicos con buenos registros, más que una determinada "enfermedad" en el sentido más clásico del término. Serían "enfermedades numéricas" por ejemplo, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la osteoporosis, el hipotiroidismo, la diabetes, el déficit (y la insuficiencia) de vitamina D… y otras varias cuya definición viene dada por un determinado umbral numérico de uno o varios valores analíticos o clínicos.

De forma definitiva, al llegar a este punto, la pregunta no es “¿cuándo?” sino “¿por qué retiramos la THM?”. Si en cada consulta se realiza un preceptivo balance riesgo-beneficio y la resultante es que la paciente sigue estable y con buen estado de salud y además no ha tenido ni secundarismos ni intolerancias, ya sabemos, por otro lado, que los beneficios continúan a muy distintos niveles cuando THM se mantienen por años. Por ejemplo, en reducciones significativas de la mortalidad generada por cualquier causa¹⁰, o incluso en la reducción del RR de enfermedades neurodegenerativas, tales como Parkinson, esclerosis múltiple…, incluyendo demencias tipo Alzheimer u otras¹¹. Recuérdese que de acuerdo con una importante revisión de nada menos que de 180.076 pacientes analizadas, los beneficios son prácticamente superponibles cuando THM fue empleada vía oral o vía transdérmica… (cuando fueron comparadas contra otras 180.076 que nunca emplearon THM)¹².

THM tras 10 años desde la menopausia natural

La edad per se nunca es una contraindicación absoluta para iniciar una THM. En todo caso, quizás la mujer no obtenga las mismas ventajas que si la hubiera iniciado cinco u ocho años antes, pero de ninguna manera haber pasado más de 10 años desde el inicio de la menopausia contraindica la THM¹³. Sea como fuere, deberíamos valorar cada caso de forma individual: no es lo mismo una paciente muy sintomática sin más que una fumadora de 30 paquetes/año al tiempo, o si tuviera antecedentes de trombosis venosa profunda o de cáncer de mama, evidentemente. Coloquialmente podría decirse que se acabó el “café para todas”: individualización es la actitud en consulta, debemos tener en cuenta que son muchos años de postmenopausia y la secuenciación a lo largo del tiempo debiera ser la forma de llevar este tipo de tratamientos, como recientemente comunicamos internacionalmente¹⁴.

Comentarios finales

Es habitual decir que, en cualquier tratamiento médico, su duración la marca evidentemente la evolución seguida por el paciente, en función primero de todo de la efectividad conseguida, así como de la seguridad y de la aparición (muy infrecuente en THM…) de secundarismos importantes. En cualquier caso, de existir estos casi nunca exigen la retirada del tratamiento, sino algún ajuste de dosis o cambio de vía o de producto. Por lo tanto, los tiempos mínimos para una primera evaluación serán esas primeras 8 a 12 semanas hasta la confirmación de que el tratamiento va bien, cuando se hace la primera revisión, ajuste de dosis si fuere preciso... El tiempo máximo como siempre en medicina es “hasta la siguiente visita”, para hacer entonces una nueva valoración del caso. Nada distinto de lo que hacemos con otras enfermedades “numéricas” como las citadas. Recuérdese de manera coloquial, que el paciente no toma el tratamiento porque “está bien”; en realidad está bien, porque “toma el tratamiento”.

Bibliografía y referencias: