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Síntomas del tracto urinario inferior

Clasificación de síntomas de llenado, vaciado y postmiccionales para el diagnóstico y tratamiento de los diferentes STUI

José Medina Polo

Dr. José Medina Polo | Urología

Hospital 12 de Octubre, Madrid

El manejo de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) ha experimentado un importante desarrollo en los últimos años, con aparición de nuevas técnicas diagnóstico-terapéuticas. Se trata de patologías con gran prevalencia que, en mayor o menor medida, van a acudir al médico de Atención Primaria y Urología ante diferentes casuísticas. Generalmente, estos síntomas se han atribuido a la hiperplasia benigna prostática (HBP), que es un concepto histopatológico caracterizado por una hiperplasia de tejido glandular epitelial-estromal y muscular. Esta hiperplasia, con frecuencia, conlleva el crecimiento de la glándula y puede favorecer a la obstrucción de la salida vesical y a la aparición de síntomas del tracto urinario inferior1,2. Los STUI afectan notablemente a la calidad de vida del varón a partir de la quinta década de la vida. Además, la HBP es una enfermedad progresiva y aproximadamente en un tercio de los pacientes puede producir complicaciones a largo plazo, como empeoramiento progresivo de los síntomas y de la calidad de vida, infecciones urinarias de repetición, litiasis vesical, insuficiencia renal o retención urinaria aguda o crónica. La presencia de complicaciones conducirá en muchos casos a la necesidad de cirugía, aumentando la morbimortalidad de los pacientes3. Pese al enfoque tradicionalmente hacia la próstata, los pacientes consultan ante diferentes síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Bajo este epígrafe se incluyen tanto origen a nivel prostático como en la vejiga urinaria y la uretra, así como otras relacionadas con diferentes áreas, tales como neurológica (central y periférica), endocrina, metabólica, renal y cardiológica, teniendo presente la estrecha relación con la edad. Por ello, es más correcto hablar de eje vesicoprostático, debido a que los STUI no siempre, ni únicamente, se relacionan con la existencia de HBP.

En este sentido, es fundamental una adecuada categorización de los síntomas por los que consulta el paciente. De acuerdo con los criterios de la International Continence Society (ICS), los STUI se clasifican en tres categorías: síntomas de llenado (almacenamiento vesical), de vaciado (micción) y síntomas postmiccionales (Figura 1)4,5.

Figura que muestra la clasificación de síntomas del tracto urinario por llenado, vaciado y postmiccionales
Figura 1: Clasificación de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI).

La clasificación en función de los síntomas pone de manifiesto la necesidad de un abordaje conjunto anatomo-funcional vésico-prostático, debido a que los síntomas de llenado en pacientes con HBP pueden surgir como consecuencia de la obstrucción prostática (infravesical), aparecer de manera independiente, con responsabilidad primaria de la vejiga, o por un mecanismo combinado6.

Un adecuado estudio y enfoque en función del motivo de consulta es fundamental. Hay que tener presente que el paciente habitualmente consulta con una combinación de los distintos tipos de síntomas. El estudio EpiLUTS, realizado sobre 14.139 varones mayores de 40 años, de los cuales el 71% refieren STUI, muestra que la mayoría de los pacientes consultan por una combinación de síntomas de vaciado, llenado y postmiccionales (24,3%), un 10,3%, por síntomas de vaciado y llenado, un 12,1% solo por síntomas de vaciado, un 10,4 % por síntomas de vaciado y postmiccionales y un 9,1% solo por síntomas de llenado7. La evaluación de la sintomatología, su intensidad y su repercusión en la calidad de vida se realiza mediante cuestionarios validados, como el International Prostate Symptom Score (IPSS) (Tabla 1), que estratifica a los pacientes en tres grupos de severidad de síntomas8:

  • Sintomatología leve: entre 0 y 7 puntos
  • Sintomatología moderada: entre 8 y 19 puntos
  • Sintomatología severa: entre 20 y 35 puntos

Tabla 1: Cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score)(adaptado8).
Pregunta Ninguna Menos de 1 vez de cada 5 Menos de la mitad de las veces Aproximadamente la mitad de las veces Más de la mitad de las veces Casi siempre  
1. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? 0 1 2 3 4 5 Suma síntomas de vaciado
2. Durante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar
en las dos horas siguientes después de haber
orinado?		 0 1 2 3 4 5

3. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces?

 0 1 2 3 4 5

4. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?

 0 1 2 3 4 5

5. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha observado que el chorro de orina es débil?

 0 1 2 3 4 5 Suma síntomas de llenado

6. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?

 0 1 2 3 4 5

7. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que levantarse a orinar durante la noche, desde que se ha acostado hasta levantarse por la mañana?

 0 1 2 3 4 5
Calidad de Vida Encantado Muy satisfecho Más bien satisfecho Tan satisfecho como insatisfecho Más bien insatisfecho Muy insatisfecho Fatal
8. ¿Cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de la vida con los síntomas prostáticos tal y como los siente ahora? 0 1 2 3 4 5 5

Una vez evaluado el paciente, se establecen los criterios de derivación a Urología en caso de sospecha de patología oncológica o complicaciones asociadas a la obstrucción prostática sobre el tracto urinario inferior (Figura 2). Por otro lado, se determina la elección del tipo de tratamiento, que depende de la clínica referida por el paciente, el riesgo de progresión clínica y de complicaciones de los varones con HBP. La decisión final depende además de la comorbilidad y situación basal del paciente y de los propios deseos del paciente1,9. En todos los casos se debe explicar el riesgo y beneficios de las diferentes alternativas.

Diagrama de flujo que muestra el algoritmo de manejo diagnóstico terapéutico del paciente con STUI
Figura procedente del documento de Abordaje de la patología prostática en Atención Primaria del Grupo de Trabajo Urología – Atención Primaria del Área 11 de la Comunidad de Madrid.
Figura 2: Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico del paciente con STUI.

Uno de los problemas que pone de manifiesto la no adecuación a las expectativas del paciente son las altas tasas de abandono terapéutico de los distintos tratamientos farmacológicos. El estudio de Koh et al., que evalúa específicamente los pacientes con STUI secundarios a hiperplasia benigna de próstata, realizado sobre pacientes en tratamiento con alfabloqueo +/- inhibidores 5 alfa-reductasa, muestra una tasa de persistencia a la medicación del 36% al año. Un enfoque realizado en función de la sintomatología referida por el paciente va a permitir tasas más altas de cumplimiento terapéutico. Todo ello, sin olvidar los posibles criterios de progresión. Además, favorecer una dispensación de los diferentes principios activos de un modo más sencillo favorece la persistencia del tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con STUI en tratamiento con solifenacina y tamsulosina en combinación en un solo comprimido, ha mostrado tasas más bajas de abandono, en comparación a cuando se prescribe como dos prescripciones independientes. Tanto un estudio realizado en los Países Bajos, que muestra un tiempo medio de abandono de 414 frente a 112 días, como otro realizado en España, con una diferencia de 125 y 31 días a favor de una combinación a dosis fija en un solo comprimido10,11 han demostrado este resultado.

Los síntomas del tracto urinario inferior se diagnostican y se tratan en distintos ámbitos de la atención sanitaria. Por ello, es fundamental un abordaje multidisciplinar y realizar protocolos conjuntos para homogeneizar criterios y optimizar el cumplimiento terapéutico12,13. La necesidad de esta colaboración entre niveles asistenciales se ha demostrado en diferentes estudios que revelan diferentes pautas de actuación en función del ámbito de asistencia. Además, una fluida colaboración entre niveles, desarrollando protocolos de actuación conjuntos, estableciendo criterios de derivación y habilitando una herramienta de comunicación entre niveles ha demostrado un aumento de la adecuación a los protocolos de manejo de STUI recomendados por las distintas sociedades científicas12,14,15.

Bibliografía y referencias:

  1. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TRW, Mamoulakis C, et al. EAU Guidelines on Managament on Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoims (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology; 2021.
  2. Izard J, Nickel JC. Impact of medical therapy on transurethral resection of the prostate: two decades of change. BJU Int. julio de 2011;108(1):89-93.
  3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.
  4. Grupo Español de Urodinámica y de la SINUG. [Consensus over terminology and concepts for lower urinary tract function]. Actas Urol Esp. enero de 2005;29(1):16-30.
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  6. Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS, Irwin DE, Milsom I, Aiyer LP, et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int. abril de 2009;103 Suppl 3:12-23.
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  8. Errando‐Smet C, Müller‐Arteaga C, Hernández M, Lenero E, Roset M. Healthcare resource utilization and cost among males with lower urinary tract symptoms with a predominant storage component in Spain: The epidemiological, cross‐sectional MERCURY study. Neurourol Urodyn. enero de 2018;37(1):307-15.
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  10. Landeira M, Mora Blázquez AM, Martins de Almeida R, Covernton PJO, Medina-Polo J, Alcántara Montero A. A retrospective analysis comparing persistence and adherence to treatment with free- vs fixed-dose combination of an alpha blocker and an antimuscarinic agent in men with LUTS in Spain. Int J Clin Pract. noviembre de 2020;74(11):e13616.
  11. García-Rojo E, Medina-Polo J, Sopeña-Sutil R, Guerrero-Ramos F, García-Gómez B, Aguilar-Gisbert L, et al. Analysis of referrals after a synergic work between Primary Care and Urology. Impact of joint protocol implementation and a continuing education program in our healthcare area. Actas Urol Esp. 2019;43(4):176-81.
  12. Astellas Pharma. Criterios de derivación y manejo integral del paciente con STUI. 2018.
  13. Tejido-Sánchez A, Villacampa-Aubá F, Molero-García JM, García-Alvarez G, Passas-Martínez J, Díaz-González R. Implementing an action protocol on prostatic disease in primary care and impact on referrals to urology. Arch Esp Urol. octubre de 2012;65(8):737-44.
  14. Páez A, Crespo L, Juarez N, Marín M, González N, Durán M, et al. [Final results of an initiative aiming to improve the referrals from primary care to a Department of Urology]. Arch Esp Urol. julio de 2014;67(6):529-40.
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