¿Cómo desprescribir fármacos antihiperglucemiantes en personas con diabetes mellitus tipo 2?
Dr. José Javier Mediavilla Bravo | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Burgos Rural Sur, Burgos
Los cuidados en diabetes mellitus tipo 2 deben incluir, en los casos que esto sea necesario, la desprescripción y la reducción de evaluaciones y actuaciones que ya no mejoren la calidad de vida, por lo que debemos considerar hablar de este tipo de medidas en las personas con diabetes como parte de los cuidados rutinarios, teniendo siempre en cuenta las preferencias y los valores del paciente para determinar metas de cuidado y tomar decisiones compartidas. Se recomienda la desprescripción de fármacos antihiperglucemiantes que en adultos mayores en riesgo puedan contribuir a la hipoglucemia, en situaciones en las que estos puedan estar causando otros efectos adversos, sobre todo en aquellas personas que son frágiles, o que presenten una demencia o una esperanza de vida limitada1.
¿Cuándo considerar la desintensificación en la atención a las personas con diabetes?1
- Limitada esperanza de vida
- Función cognitiva disminuida
- Deterioro funcional
- Preferencia del paciente por cuidados menos intensivos
- Número elevado o grave de comorbilidades
- Diabetes de larga duración
- Complicaciones vasculares
- Hipoglucemia u otros eventos farmacológicos adversos
- Bajo nivel de recursos y apoyo
Antes del comienzo de la desprescripción deberemos iniciar una conversación con la persona con diabetes y/o sus familiares para conocer y valorar sus opiniones, explicar los riesgos de continuar con la medicación actual y cuáles son los objetivos del tratamiento, presentar opciones a la persona con diabetes y/o sus familiares e identificar la mejor opción, explicar las posibles mejoras aportadas (por ejemplo al suspender sulfonilureas por un medicamento que no produce hipoglucemias se puede reducir la monitorización de la glucemia), valorar si es posible la implicación y confianza del paciente mediante un cuestionario que detecte conflictos de decisión como el SURE2 (Tabla 1), y emplear siempre técnicas que ayuden en la toma de decisiones compartidas.
| Si (1) | No (0) | ||
| Seguro de sí mismo | ¿Se siente SEGURO de la mejor opción para usted? | ||
| Entiende la información | ¿Conoce los beneficios y riesgos de cada opción? | ||
| Balance riesgo/beneficio | ¿Tiene claro qué beneficios y riesgos le importan más? | ||
| Apoyos | ¿Tiene suficiente apoyo y consejos para tomar una decisión? |
Si el total de puntuación es menos de cuatro, existe la probabilidad de que un paciente experimente un conflicto significativo en cuanto a su toma de decisiones.
La desprescripción incluye cualquiera de estas actuaciones:
- Suspender o reducir la dosis: se debe comenzar con el antidiabético que con más probabilidad contribuya a la hipoglucemia (sulfonilureas o insulina) y otros efectos secundarios
- Cambiar a otro medicamento con menor riesgo de hipoglucemia: por ejemplo, cambiar un fármaco como las sulfonilureas por un antidiabético que no induzca hipoglucemias
Se han establecido pautas para la desprescripción de antidiabéticos en adultos mayores por algunas guías, como la publicada por el grupo canadiense desprescribing.org3, que recomienda un control diario durante una o dos semanas después de desprescribir y aumentar el control de la glucemia dado el retraso que supone el cambio en los valores de la hemoglobina glicosilada (HbA1c). Otros autores sugieren que para evitar aumentar la carga de la atención, y porque es poco probable que las personas con diabetes desarrollen hiperglucemia sintomática después de una desprescripción moderada, es posible que un seguimiento intensivo no sea siempre necesario, sugiriendo un enfoque paso a paso con la medición de HbA1c unos meses después de desprescribir y una mayor evaluación temprana si fuera necesaria, de tal manera que para pacientes que reciben cuidados al final de la vida o cuando la intensidad en la reducción en el tratamiento antidiabético es poco probable que le lleve a un enorme cambio en la HbA1c, recomiendan no aumentar el ritmo habitual de monitorización1.
Dadas estas diferencias de criterio, en mi opinión los médicos de familia deberemos emplear el “sentido común”, realizando desprescripciones de forma paulatina y moderada, contando siempre con la colaboración de las personas con diabetes y/o sus familiares, y estando atentos tras su realización a cualquier cambio que pueda surgir.
Bibliografía y referencias:
- Aubert CE, Lega IC, Bourron O, Train AJ, Kullgren JT. When and how to deintensify type 2 diabetes care. BMJ. 2021 Nov 5;375:e066061.
- Légaré F, Kearing S, Clay K, Gagnon S, D'Amours D, Rousseau M, O'Connor A. Are you SURE?: Assessing patient decisional conflict with a 4-item screening test. Can Fam Physician. 2010 Aug;56(8):e308-14.
- Farrell B, Black C, Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 Nov;63(11):832-843.